Académico Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez
Jefe del Servicio de Oftalmología
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”
ISSSTE- México D.F.
La crioterapia fue usada por primera vez en 1971 con buenos resultados en la prevención de las complicaciones de la ROP severa, para desfuncionalizar la retina avascular. (1,2) Con el estudio multicéntrico que se inició en 1988 se definió como ROP umbral o que requerían tratamiento a aquella retinopatía en etadio III y enfermedad plus que afectaba zona 1 o 2 con 5 horarios continuos u 8 intercalados. El tratamiento con crioterapia se aplica con una sonda por vía transescleral, se colocan 3 cadenas de puntos de frío a –80º C sobre la totalidad de la retina avascular anterior al puente fibrovascular. (3,4) Fig 1. Se indica en pacientes con ROP umbral. Las complicaciones descritas incluyen hemorragias del puente vascular después del tratamiento y desprendimiento de retina tardío, además de un aumento en la frecuencia de miopía y astigmatismo. (5,6).
Se menciona un aumento en el riesgo de desarrollar algún grado de ametropía en niños de bajo peso con o sin ROP (10%) y mayor en los pacientes con ROP tratados con criocoagulación que en la población general, que puede ser miopía mayor a 2.00 D hasta en el 17% desconociéndose el mecanismo exacto de su inducción. (7)
El estrabismo es considerado más frecuente en pacientes prematuros y dependiendo del autor fluctúa del 12 al 44% (8,9,10). Siendo más frecuente la presencia de endotropia (32%) asociada a alteraciones neurológicas y exotropia un 5%, (10), ha sido considerado que las exotropias son secundarias a ectopia macular. y cicatriz por criocoagulación. (11) Fig. 1D
La fotocoagulación con láser se realiza para detener la proliferación de los vasos
anormales antes que causen el desprendimiento de la retina. El haz de láser alcanza
la retina avascular a través de la pupila, por lo que la lesión de la esclerótica a y tejidos
circundantes es mínima. Los efectos adversos del láser son menores que con
crioterapia (12).
El tratamiento aprobado para los estadios umbral según el estudio ETROP (por sus siglas en inglés Early Treatment for Retinopathy of Prematurity) es la aplicación de láser de diodo en cualquiera de sus modalidades (transescleral, transpupilar e inclusive mediante lente de goldman y lámpara de hendidura) en las zonas de retina avascular con una separación entre cada disparo de láser de aproximadamente0.5 a1.0 cubriendo toda la retina avascular con el número de impactos suficientes que generalmente no exceden de 500, para desfuncionalizarla y evitar la secreción de factor de crecimiento vascular endotelial y por consiguiente la evolución a estadios más avanzados de la retinopatía
El tratamiento de fotocoagulación con láser mediante oftalmoscopio indirecto, es particularmente ventajoso debido a su fácil y rápida aplicación una vez adquirida experiencia. Fig.2. Está indicado en los casos de enfermedad en zona 1, donde la crioterapia es técnicamente difícil, y hemos demostrado buenos resultados. En la actualidad podemos utilizar 2 tipos de láser térmico, el de Argón y el de Diodo, obteniéndose resultados de hasta un 83% de regresión para pacientes con enfermedad en zona 1, además de que provocan una mínima inflamación y son mejor tolerados, y al parecer ofrecen menor requerimiento de re-tratamiento por enfermedad persistente (13-14). A diferencia de ello los resultados con la crioterapia demuestran una proporción inaceptablemente alta de fracasos en formas como la retinopatía posterior si se espera a estadios umbrales (15). Otra forma de aplicación del laser es la transescleral con la sonda adecuada e inclusive con lente precorneal y Lámpara de hendidura en caso de que el laser indirecto falle.
Para este tipo de tratamiento se requiere contar con un oftalmólogo capacitado en uso de láser en prematuros, anestesiólogo pediátrico o neonatólogo para otorgar anestesia o sedoanalgesia, atención de enfermería, un equipo de láser diodo 810 para fotocoagulación y medicamentos tópicos: tertacaina, tropicamida al 1%, fenilefrina al 2,5%, más antibióticos y corticoides . El tratamiento láser será realizado como primera elección, bajo anestesia general o sedoanalgesia al recién nacido, según se requiera, proporcionada por un anestesiólogo con formación pediátrica y experiencia en atención de RN prematuros. Figura2
Los casos confirmados y que de acuerdo a protocolo requieran tratamiento con láser,
serán derivados a los centros de referencia nacional acreditados para evaluación
definitiva y si se confirma el diagnóstico, se realizará el tratamiento correspondiente por oftalmólogos capacitados en dicha técnica. El traslado a estos centros de referencia se realizará en condiciones de estabilidad homeostática, ya que en caso contrario, este factor incide desfavorablemente en la evolución de la retinopatía.
En el caso de diagnosticar una ROP en zona I, se debe hacer tratamiento dentro de
las 72 horas desde momento del diagnóstico, ya que una vez que alcanza el
umbral, la regresión espontánea es baja y sobre el 95% de los casos evolucionan
naturalmente hacia un desprendimiento de retina.
Como es sabido el índice de estrabismo aumenta de manera inversamente proporcional a la edad gestacional (8-10), sin embargo en nuestros pacientes tratados con láser se asoció a alta miopía y a ectopia macular, por lo que pensamos que estos cambios están relacionados a prematuridad y no al efecto terapéutico sobre el globo ocular, ya que el láser afecta solo la retina, preserva las áreas más centrales y no afecta esclerótica y coroides
La atrofia óptica estuvo asociada a hemorragia intraventricular y nos hace pensar que no guarda relación con el tratamiento de fotocoagulación sino con cambios neuronales intracerebrales.(14)
Algunos de los pacientes tratados con láser, aunque éste haya sido aplicado
correctamente, pueden mantener una progresión de la enfermedad. En estos casos en
que puede presentarse un empeoramiento significativo y ausencia de regresión de la
enfermedad y en ausencia de desprendimiento de retina, se puede considerar un
retratamiento con láser o la posibilidad de inyectar un antiangiogénico.
Recientes publicaciones han mostrado su utilidad combinando el laser con el antiangiogénico en prematuros con ROP tipo I en estadios pre-umbral ( 16 ) con excelentes resultados anatómicos y funcionales ya que limita el crecimiento de vasos anómalos sin afectación de los vasos normales, (17) no mostrando alteraciones sistémicas ni en el neurodesarrollo. Tabla1, Fig. 2B
Los índices de sobrevida cada vez mayores para menor edad gestacional y bajo peso, son producto del esmerado cuidado neonatal que se tiene en el hospital.
La investigación continúa y día a día se proponen nuevos medicamentos que alteren el desarrollo de la enfermedad como el factor de crecimiento endotelial vascular que teóricamente previene la degeneración de vasos retinianos inducida por el oxigeno (18) El uso de tratamientos combinados para el tratamiento de la retinopatía del prematuro representa finalmente ofrecer una mejor calidad de vida, preservando la visión.
El oftalmólogo y el neonatólogo deben interactuar para examinar a todos los niños prematuros con peso al nacimiento inferior a 1500g o 35 semanas de gestación pues la enfermedad no puede diagnosticarse a simple vista. (19)
El reto para el oftalmólogo al incremento de microprematuros vivos deberá ser ofrecer medidas seguras para evitar la ceguera. Las actuales tasas de supervivencia global de los neonatos de extremo bajo peso al nacimiento son mucho mejores que hace 20 ó 30 años, las tasas de parálisis cerebral o de otra morbilidad neurológicamente discapacitante no han cambiado. Esta verdad epidemiológica no empaña el que los servicios de terapias intensivas neonatales han aumentado la supervivencia de microprematuros, pero el desarrollo neurológico y sistémico ulterior aún siguen siendo un reto de alta dificultad. Consideramos que debería establecerse más claramente el pronóstico a mediano y largo plazo que corresponde a estos microprematuros cuando se está decidiendo su salvamento a través de medidas heroicas no importe cual fuere la condición neurobiológica de la persona, que se percibe claramente con graves discapacidades, como fue demostrado en el estudio con mayor discapacidad neuropsicomotriz.(20)
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ACAD. DR. LUIS PORFIRIO OROZCO GÓMEZ
E-mail: luisporozco@prodigy.net.mx
lporozco@issste.gob.mx
Médico Cirujano y Partero. Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina. México (D.F.).1984.
Médico Especialista en Oftalmología . Escuela
Profesional de Especialización Oftalmológica del Instituto
Barraquer de Barcelona. Cátedra de Cirugía Ocular de la
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona, España.
1984 -1988.
Fellowship del Departamento de Vítreo y Retina del
Centro de Oftalmología Barraquer. Director: Dr. ALFREDO
MUIÑOS . Barcelona, España. 1988-1990.
Médico Residente del Instituto Barraquer de Barcelona ,
España. 1984 -1988.
Profesor Titular en el Curso de Especialización en
Oftalmología en el C.M.N. “20 de Noviembre”, ISSSTE,
Marzo de 1995 – a la fecha.
Presidente de la Sociedad Médica Del CMN 20 de Noviembre
México . 2011
Secretario del Consejo Mexicano de Oftalmología 2000-2008
*Miembro de la comisión de Certificación del Consejo Mexicano de Oftalmología 2010- 2012
DISTINCIONES Y PREMIOS
Becario del Instituto Barraquer de Barcelona . España,
1988 -1990.
Primer Premio de Fotografía Científica del 63 Congreso
de la Sociedad Española de Oftalmología . Oviedo,
España. 1987.
Reconocimiento por labor docente en el curso 1991-1992
para Residentes de Oftalmología en el centro Hospitalario
20 de Noviembre del I.S.S.S.T.E. , México, D.F., Febrero
1992.
Reconocimiento por Labor docente en el curso 1992-93
para Residentes de Oftalmología en el centro Hospitalario
20 de Noviembre del I.S.S.S.T.E. , México, D.F., Febrero
1993.
Reconocimiento por Labor docente en el curso 1998-99
para Residentes de Oftalmología en el Centro Medico Nacional
20 de Noviembre del I.S.S.S.T.E. , México, D.F., Febrero
1999.
Premio De Estímulos a la Eficiencia y Calidad a Favor del Personal Médico con Categoría “B”
Comité de Estímulos a la Eficiencia y calidad a favor del Personal Médico del Distrito Federal
México, D.F., Noviembre 2002
Secretario General del Consejo Mexicano de Oftalmología
2004-2006
México D.F.
Presidente de la Asociación Mexicana de Retina
México D.F., enero 2004-enero 2005
Vocal por la comisión de Investigación
Centro Medico Nacional 20 de Noviembre
I.S.S.S.T.E
Mexico .D.F., 2003-2005
Reconocimiento al desempeño Académico
Profesor Titular de Post-grado de Oftalmología
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Centro Médico nacional 20 de Noviembre
Febrero 2005
Profesor Titular de Posgrado de Oftalmología
ISSSTE
Centro Médico Nacional 20 de noviembre
Febrero 2007
Ponente de 180 cursos y conferencias desde 1991 a la fecha en distintos foros
72 trabajos publicados en distintas revistas médicas
Asesor de 20 Tesis para Obtener el Título de Especialista
en Oftalmología.
