Cirugía de Catarata en Pacientes con diabetes Mellitus

Dr. Francisco G. Martínez Castro Coordinador subcomité retinopatía diabética, Programa VISIÓN 2020 LA

Dentro de los estándares recomendados en la 8va, *última Asamblea General de la IAPB para cuidar la calidad del acto quirúrgico de una cirugía de catarata, están:

• Descender la tasa de complicaciones < del 10%

• Disminuir la ruptura de la cápsula posterior < del 5%

• Lograr A.V. > 20/60 en el 80% de los casos operados sin corrección.

Procurar en cada iniciativa: “Excelencia y Equidad en la Salud Ocular”.

En la India con una gran experiencia en programas efectivos de cirugía de catarata, han demostrado en fecha reciente, que los individuos operados de catarata no complicada, aumentan su productividad a 1.500% en relación al costo de la cirugía.

Estas dos reflexiones exigen cuidar de múltiples factores a considerar en la oferta del acto médico, pero uno de ellos, el que más nos interesa por el tema a tratar, es la adecuada selección y preparación del paciente.

Si bien la CATARATA sigue siendo prácticamente el 50% de los casos de ceguera prevenible a nivel mundial, uno de los desafíos cotidianos es descartar patología asociada en el segmento posterior, lo que de NO considerarse cambia la expectativa funcional esperada, desacreditando por insatisfacción en los resultados a la cirugía de catarata, ya considerada como el acto quirúrgicos más rentable, en pacientes con disfunción visual por esta causa.

Es un gesto de profesionalismo, integrar a nuestra responsabilidad como oftalmólogos, el considerar las siguientes evidencias validadas en la literatura:

• Hay un aumento de población adulta y con ello de la incidencia de cataratas asociadas a enfermedades crónicas degenerativas como la D.M.

• La prevalencia de catarata es > en población hispana vs blanca no hispana, y que en población con D.M mal controlada, la incidencia se duplica y aparece a edades mas tempranas.

• Esta bien demostrada mayor incidencia y progresión de retinopatía diabética en población hispana (mexicana), en donde la cifra media de hemoglobina glucosilada HbA1c, está > a de valores deseables < al 7%.

* 8va Asamblea IAPB, realizada en Buenos Aires, Argentina , 25/28 Agosto, 2008

Es justamente en este escenario, frente a pacientes con catarata y D.M. en donde nos toca actuar en la planeación, ejecución y seguimiento de cada cirugía, para lo que sugerimos tomar en consideración de los siguientes hechos sustentados en evidencia y experiencia, lo que nos permite de advertir la necesidad de integrar acciones complementarias, advertir riesgos y o señalar un pronóstico reservado:

• La diabetes afecta de 7 a 10% o más, en la población mayor de 20 años.

• En programas de tamizaje: Retinopatía afecta del 20 a 30% de los diabéticos.

• Hay necesidad de tratar al 5% de los diabéticos por tener riesgo de ceguera.

• La primera causa de mala visión en los pacientes DM t2 es edema macular.

• 3 al 10 % lo presentará y el 30 % de ellos tendrán discapacidad visual.

• Un buen control metabólico de la glicemia < la progresión de la R.D.

La verdadera catarata metabólica de rápida presentación, preferentemente sub capsular posterior y con presencia de grumos o copos en corteza, generalmente en pacientes mal controlados y formas de D.M. t1, mientras que las formas mas frecuentes acontecen en las formas de D.M. t2, muy similar a la catarata senil, y otra forma senil adicional, es el desarrollo de catarata a 10 años en el 75 % de pacientes con vitrectomía y en el 100% de aquellos en que se utilizó aceite de silicón.

Dos condiciones muy diferentes son el conocer el historial y evolución de su patología vítreo/retiniana e incluso el daño funcional establecido, a evaluar a un paciente nuevo que nos solicita atención por catarata y diabetes mellitus, y con una opacidad que permite o no visualizar las condiciones del polo posterior. En estos casos la evaluación del otro ojo es un referente, así como el detectar o no evidencia de patología sistémica a nivel macro vascular (corazón, circulación periférica distal, cerebrovascular, etc.) o bien micro/vascular (riñón, neuropatía diabética o bien la misma retinopatía).

Si bien hay controversia aún entre los oftalmólogos, y hay quienes confían en realizar una cirugía de catarata sin complicaciones y hasta el pos operatorio evaluar los hallazgos de una retinopatía, la mayoría preferimos cuando es posible iniciar una fotocoagulación en las formas de retinopatía no traccional y o uso de antiangiogénico intravítreo, previo o incluso durante la cirugía, si coexiste edema macular significativo; hecho a considerar ya que ún en manos experimentadas coexiste el riesgo de una ruptura capsular durante la cirugía.

Siempre antes de la cirugía planeada, intentar explorar al paciente bajo dilatación pupilar y con oftalmoscopía indirecta el polo posterior es recomendable, y no subestimar el realizar cuando fuera posible la prueba de Amsler modificada y ó la prueba de proyectar luz frente al ojo con catarata y a través de filtros con los colores primarios, para comprobar su verificación.

Cuando detectemos anomalías, hay que sospechar el involucro funcional de la mácula. Siempre que fuera posible el realizar una angio retino fluoreceinografía, es lo ideal para definir variedades de edema macular focal, difuso o isquémico, ya que sus implicaciones en cuanto a pronóstico y tratamiento son diferentes, además del beneficio de alertarnos, si encontramos áreas retinianas isquémicas.

En formas de retinopatía diabética proliferativa avanzada, especialmente si coexiste un componente traccional, es obligado compartir la decisión con un cirujano retino vítreo experimentado en realizar una cirugía simultánea, la que puede incluir facoemulsificación, endofotocoafulación previa vitrectomía, crioretinopexia, uso de antiangiogénicos e incluso aceite de silicón si el caso así lo amerita.

Aunque confiemos en nuestra habilidad para realizar una cirugía de catarata con destreza, esta muy bien documentado desde la década de los 70´y confirmado a fines de los 80´s, que en el post operatorio de una cirugía impecable en pacientes con catarata, y diabetes mellitus, un porcentaje no despreciable presenta edema macular con mas alta frecuencia y duración que en condiciones habituales, e incluso, se puede observar una progresión, generalmente en pacientes con un mal control metabólico, transcurriendo de formas de retinopatía no proliferativa incipiente o leve a formas proliferativas graves en los siguientes meses, que de no considerarlo, a todos nos pueden tomar por sorpresa.

Por todo lo anterior, aún en pacientes con diabetes mellitus en donde previo a la cirugía de catarata no hubiera evidencia de retinopatía, debe ser una exigencia recomendar, que el paciente llegue al acto quirúrgico con su mejor control metabólico y mantenerse así, además de lograr una vigilancia mas estrecha de lo acostumbrado en una cirugía de catarata convencional e incluir idealmente una angio retino fluroreceinografía a las 2 ó 3 semanas de su cirugía y ó la opinión autorizada del retinólogo de reportarnos el estudio edema macular o isquemia.

Finalmente SI queremos optimizar nuestros resultados finales frente a pacientes con diabetes mellitus y catarata, tenemos que orientarnos a escenarios de prevención, y para ello transcribo de las Guía práctica clínica de retinopatía diabética para latino américa VISION202/IAPB/APAO 2010, las siguientes recomendaciones puntuales, que tenemos que difundir mas entre la población:

• La DIABETES conlleva a un riesgo real de CEGUERA.

• El control metabólico estricto es esencial para EVITAR pérdida visual.

• La retinopatía diabética R.D., es asintomática y se detecta mediante estudios del fondo de ojo, siendo esencial un examen ANUAL de la retina.

• El tratamiento adecuado AYUDA a preservar una visión útil.

• El OFTALMOLOGO es quién debe evaluar clasificar y tratar la R.D.

“En el paciente con D.M. y complicaciones oculares es indispensable un manejo INTEGRAL y MUTIDICIPLINARIO si queremos buenos resultados”

Fotografía Martinez CastroDr. Francisco G. Martínez Castro Coordinador subcomité retinopatía diabética, Programa VISIÓN 2020 LA http://vision2020la.wordpress.com/editorial/francisco-martinez-castro/

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