Editorial: Error Refractivo en el Niño: ¿Es una Prioridad?

Fernando R Barría von-Bischhoffshasuen
Oftalmólogo, Servicio de Oftalmologia Hospital Regional de Concepción, Chile
Sociedad Chilena de Oftalmologia,
Prevención de ceguera de la PAAO y
Comité de cabildeo de VISIÓN 2020 LA

El objetivo del día mundial de la visión de octubre del año 2006, fue crear conciencia en la necesidad de evaluar la visión en los niños para detectar una limitación visual y corregirla mediante la entrega de un lente en un error refractivo o con ayudas ópticas si existe una baja de visión, lo cual podría cambiar radicalmente la vida de estos niños (figura N 1).

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Lo primero que debemos preguntarnos es ¿Por qué debemos implementar un programa para corregir una limitación visual en un niño? Para contestar esto debemos considerar a lo menos tres aspectos: 1.- El niño considera que su limitación visual es “normal” y que todos los niños ven igual, por lo cual no solicita una atención en forma espontánea. 2.- Una limitación visual, considerada como una visión menor a 0,5 (5/10), afecta la vida diaria y con ello podría afectar la educación del niño y 3.- Un tercer aspecto es porque existen miles de niños pobres que no tiene acceso a un lente óptico y por ello pueden fallar su educación afectando la equidad de oportunidades que es uno de los principios básicos de los derechos de la infancia.
Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó una reunión en Washington, en noviembre del año 2007, para determinar las prioridades en salud visual en Latinoamérica. Mediante el consenso de los participantes se logro determina como prioridad el manejo de una catarata, de la diabetes, del glaucoma, del manejo de la ceguera y refracción en el niño y de la baja visión. Finalmente en la 49 reunión del consejo directivo (61 sesión del comité regional) de la OPS/OMS (1) organización panamericana de la salud) realizada en el año 2009 con la presencia de los ministros de salud de Latinoamérica, fue aprobada una resolución que insta a los países a desarrollar un plan de acción para la prevención de la ceguera y de las deficiencias visuales evitables, considerando todas estas prioridades incluyendo el manejo de un error refractivo en los niños y la baja visión (2) (figura N 2).image2Por todo lo anterior y considerando que una limitación visual es de fácil diagnóstico, a través de la toma de visión y de fácil tratamiento, con la entrega de lentes en un error refractivo o de una ayuda óptica en una baja visión, debemos considerar como prioridad en salud visual comunitaria el implementar un programa para detectar y corregir una limitación visual en el niño.
Un aspecto que debemos considerar antes de desarrollar un programa de error refractivo en los niños, es tratar de estimar la prevalencia de limitación visual asociado a un error refractivo que requiera del uso de lentes en una comunidad, lo cual permite estimar la necesidades en un eventual programa. Para tratar de resolver esta interrogante se está desarrollando en Chile un proyecto con fondos públicos que tiene el objetico de establecer la prevalencia de una limitación visual en los escolares y cuántos de ellos están asociados a un error refractivo que requieren de lentes para su corrección, lo cual será descrito mas adelante. Esto permitirá actualiza un estudio previo realizado el año 1999 que formó parte de los estudios RECS (3) que estimó que un 7% de los escolares estaría afectado por limitación visual asociado a un error refractivo.
En Chile existe desde el año 1992 existe un programa de atención oftalmológica dirigido a detectar y corregir un error refractivo en los niños, realizado por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)(figura N 3). En el desarrollo de este programa se han definido algunos aspectos técnicos que debemos considerar al implementar un programa (4,5):image31.- ¿Cuándo debemos corregir un error refractivo en un niños?: Esto debe asociarse a la existencia de una limitación visual, que es definida como una visión menor a 0,5 (5/10 o 20/40), lo cual compromete la actividad diaria y podría afectar la educación (2 3,4,5), siendo considerada la visión de referencia. Lo más aceptado es que esta limitación visual sea considerada en forma binocular con ambos ojos abiertos.
2.- Una primera etapa es definir ¿Cómo desarrollar un tamizaje? Para ello debemos considerar a.- La toma de la visión que es un desafío sobre todo a menor edad, por lo cual debemos validar alguna cartilla abreviada de visión para evitar cansancio. En los niños menores se debe considerar un método de aprendizaje, evitar la distracción, entregar premios si logra las mejores visiones y repetir una mala visión considerando que hasta un 33% de limitación visual no presentan problemas de error refractivo (3). b.- Otro aspecto es ¿Cuál es la edad del tamizaje?: Si está asociada a la detección de un error refractivo pudiera realzarse un tamizaje a los 12 años pero si deseamos detectar una ambliopía debemos realizarlo a los 4 o 6 años para su adecuado manejo.
3.- Una segunda etapa es la consulta donde debemos desarrollar una norma para la entrega de lentes, donde el lente debe corregir una mala visión ya que no está destinado a ser un “lente de descanso” que rara vez se ocupen. Si el examen es normal, en la cicloplegia y el fondo de ojo, es mejor dejar al niño en un control de visión que entregar un lente suave, que le va a generar un conflicto en su autoestima y conflictos con sus profesores y padres por el no uso de estos lentes. El programa debe ser continuo por lo cual hay que definir como realizar los controles posteriores, de acuerdo a las capacidades así como al tipo de ametropía de ambliopía existente.
4.- Finalmente no podemos olvidar de educar a los padres y profesores en el concepto del uso del lente. Si existe una limitación visual que puede afectar el desarrollo de la visión el lente debe usarse en forma permanente pero también existen lentes de apoyo visual que pueden ser usados en el colegio y/o en la casa con la finalidad de asegurar que desarrolle adecuadamente su visión.
Lo más complejo es evaluar la adherencia de lentes y como mejorarla, tema que será abordado más adelante. Sabemos que una alta ametropía usara los lentes y mejorara su rendimiento escolar lo cual también sucede en caso de buena autoestima o si los padres usan lentes. Sin embargo en tamizajes masivos los niños son asintomáticos y si tiene una buena percepción visión, independiente de la ametropía, probablemente el niño no usara los lentes y como reflexión debemos definir si un niño que no usa sus lentes debiera continuar o no en el programa. Es muy diferente entregar un lente cuando un paciente es sintomático y acude a una consulta en forma personal que realizar un tamizaje poblacional donde se evalúa a una gran cantidad de niños completamente asintomáticos sin motivación para usar un lente, por lo tanto es prioritario educar a sus padres en la necesidad de usar sus lentes cuando existe una limitación visual.
Como conclusión final podemos decir que detectar una limitación visual en los niños es una prioridad dentro de la comunidad y si es asociado a un error refractivo y no existe un defecto neurológico el 90% de ellos se beneficia con la entrega de un lente. Por otro lado si el niño tiene baja visión y logramos que lea con ayudas ópticas, puede integrarse a una educación normal integral. Para mejorar el desarrollo y la eficiencia de un programa cuyo objetivo final es no dejar ningún niño con limitación visual asociada a vicio de refracción sin lentes, es que deseamos mostrar una seria de experiencias regionales para poder conocer sus logros y limitaciones y con ello lograr experiencias que permitan implementar estos programas en forma más eficiente. Todo un desafió en la salud comunitaria.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Organización Panamericana de la Salud: 49 consejo directivo

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1640&Itemid=1425&lang=es

2.- Documento asociado a prevención de ceguera:

http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/CD49.R11%20(Esp.).pdf

3) Maul E, Barroso S, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Refractive Error Study in Children: results from La Florida, Chile. Am J Ophthalmol. 2000 Apr;129(4):445-54.
4.- Barría F, Carlos JC, Zinn A y Vogel M: Guía clínica de refracción en el niño. Arch. Chil. Oftalmol. 2008 65(1):67-74
5.- Barría F y Andrighetti F: Programa de salud escolar en Chile: JUNAEB. Revista de Salud Ocular Comunitaria, en español Volúmen 3 / Número 5 / Agosto 2008

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