Errores Refractivos en los Niños: Un Problema Global

 Juan F. Batlle
Presidente VISIÓN2020-IAPB Latinoamérica

En la medida que los programas nacionales para la prevención de la ceguera son implementados en nuestros países latinoamericanos, se hace cada vez menos frecuente la ceguera por catarata y más frecuente la ceguera o discapacidad visual por error refractivo (Figura N 1).

Ceguera <20/400

Visión Subnormal <20/60 <20/400

Durante la Asamblea General de la IAPB (Agencia Internacional Para la Prevención de la Ceguera, por sus siglas en inglés) en Hyderabad, India en el 2012, Claire Gilbert, Profesora del ICEH de Londres, presentó la prevalencia de Ceguera vs. Discapacidad Visual de la Organización Mundial de Salud (OMS), siendo la ceguera por error refractivo apenas un 3% de los 39 millones de ciegos en el mundo.1 Sin embargo, cuando se define la visión subnormal como aquellos con una agudeza visual menor a 20/60, la prevalencia de afectados por errores refractivos es un 42% de los 285 millones con visión subnormal. En total, hay aproximadamente 107 millones de individuos afectados por errores refractivos en el mundo. El costo mundial del error refractivo no corregido fue calculado en el año 2007 como el costo de pérdida de productividad ajustado para la participación en la fuerza laboral y la tasa de empleo en cada país, el cual era de 268.8 millardos (miles de millones) de dólares internacionales (Una Unidad teórica para calcular el poder adquisitivo independiente del valor local de la moneda ante el dólar americano).2
En América Latina, la prevalencia de errores refractivos en los niños varía mucho entre los países, con una prevalencia de miopía más baja en Brasil (4-6%), más alta en Chile (3-9%) y muy alta en México (75%).3-5 Un estudio paraguayo que investigó la prevalencia de errores refractivos entres los niños escolares de varias etnias (Menonitas, indígenas, y mestizos) encontró muy pocas diferencias de prevalencia entre género, edad, y etnia.6 Por lo general, los niños paraguayos eran hipermétropes.
Figura N 1: Causas de ceguera y visión subnormal

La corrección del error refractivo aumenta el rendimiento escolar probablemente más que una buena alimentación y más que el apoyo de los padres, y esto porque el niño necesita ver bien para aprender. El abordaje del problema debe ser multidisciplinario y debe cubrir todos los aspectos que influyen o causan el error refractivo.
POLÍTICA GUBERNAMENTAL
Los programas de prevención de ceguera infantil requieren de una planificación e inversión estatal y están apoyados por la Organización Panamericana de la Salud y OMS a nivel mundial. Como ejemplo podemos citar un programa nacional en chile, dependiente de JUNAEB que detecta y corrige errores refractivos en niños, del cuál se hablará en otro artículo del presente boletín- La sociedad se mueve en los objetivos del nuevo milenio hacia una mejor inclusión de todos los sectores económicos, hacia una tasa de alfabetización que ronda el 100% y a un nivel de competitividad que cada día más requiere de una salud visual excelente ya que dependemos de nuestra capacidad para ver los teléfonos móviles, monitores de TV, redes sociales y ordenadores. La inversión que realizan nuestros gobiernos en la salud visual es ínfima en comparación a los frutos que se cosechan cuando nuestros niños crecen y se desarrollan disfrutando de una buena salud visual.

TAMIZAJE
El tamizaje debe incluír historia familiar, historia de ambliopía, historia de estrabismo, condición sicológica a descartar dislexia, retraso mental, afecciones neurológicas, rendimiento escolar, condición socioeconómica, apoyo de los padres y del sistema de salud, además de una evaluación oftalmológica para descartar problemas orgánicos y muy especialmente enfermedades visuales o sistémicas. El reflejo retinoscópico o el Reflejo de Bruckner es altamente significativo y la técnica debe ser parte rutinaria del proceso de tamizaje ya que revela condiciones refractivas, opacidades de los medios, y también anisometropías que dan origen a la ambliopía (10).

En el proceso de tamizaje se deben establecer criterios de referencia basados en la seriedad de la condición del niño. Es obvio que el despistaje de un niño recién nacido no puede ser igual que el de un infante o el de un niño alfabetizado y por ende se deben establecer criterios de tamizaje de acuerdo a la edad y la capacidad de cooperación del niño. El uso de sistemas automatizados para fotografiar el reflejo retinoscópico o el uso de refractómetros se consideran todavía experimentales aunque puedan agilizar el proceso de despistaje. La Academia Americana de Oftalmología estableció criterios de estudios adaptados a la edad del niño que se evalúa en su publicación de protocolos preferidos.7

Figura N 2: Estudios asociados al tamizaje en niños

PROFESIONALES DE LA SALUD VISUAL
Los profesionales calificados para los programas de tamizaje incluyen: Oftalmólogos, Optometristas, Técnicos Oftálmicos, Enfermeras, Promotores de Salud, y Ópticos. Los niveles de la salud dependen de un amplio programa de detección a nivel primario que se ocupa del tamizaje y despistaje de los niños afectados, y de centros y clínicas a nivel secundario y terciario que reciben a los niños referidos con problemas de salud visual con distintas características y nivel de complicación. Idealmente, estos programas deben cubrir todo el territorio nacional aunque los centros secundarios y terciarios se concentren en las grandes ciudades por razones de infraestructura.
REFERIMIENTO
El patrón de referencia debe ser estandarizado de manera que se puedan detectar oportunamente los casos que requieren de intervención emergente, urgente, o rutinaria de acuerdo al riesgo que representa la condición detectada en la salud visual o vida del niño.
Categoría I: Bajo Riesgo
Cuando la evaluación es normal, y el profesional recomienda a la persona responsable del niño realizar otra evaluación en un tiempo indicado. Aunque este grupo es considerado de bajo riesgo, el estudio ocular periódico realizado por el servicio primario de atención debe continuarse. Aquellos pacientes que presenten nuevos síntomas oculares, signos o factores de riesgo ocular; deben ser referidos para la evaluación ocular especializada.

Categoría II: Alto Riesgo
Es cuando el paciente evidencia en las evaluaciones oculares factores de riesgo que puedan desarrollar enfermedades oculares, o signos sugestivos de una condición anormal. Los oftalmólogos deben determinar el intervalo de seguimiento para cada paciente de acuerdo a los hallazgos de cada uno. Un factor de riesgo es el deterioro de la visión.
Categoría III: Requerimiento de Intervención
Es cuando se determina que el paciente presenta con síntomas y signos anormales de los ojos que ameritan una evaluación más especializada por lo que debe ser asistido por un oftalmólogo competente y debidamente equipado. En esta categoría están incluidos los casos de ambliopía, estrabismo, ptosis palpebral, sospecha de catarata, glaucoma, tracoma, queratocono, retinoblastoma, retinopatía de la prematuridad, o desprendimiento de la retina entre otros.

RECETA DE ANTEOJOS
Los anteojos se deben recetar en los niños de acuerdo a los criterios establecidos por el plan nacional de prevención de ceguera el cual generalmente lo sitúa en miopías de más de -1.00D, hipermetropía de más de 3.00D, astigmatismos de más de 1.00D, o en anisometropías de más de 1.00D.8,9 El factor ambliogénico es muy importante y se debe tener siempre en cuenta el patrón de fijación y la preferencia ocular del niño. La presencia de ambliopía, estrabismo o nistagmos, son signos que ameritan atención especializada. Frecuentemente, se pregunta ¿Cuál es la edad más temprana en la que se recetan lentes? La respuesta es que se deben recetar cuanto antes y esto puede ser a las tres semanas de haber nacido.

ADHERENCIA
El tema de la adherencia del niño y los padres al uso de los lentes recetados es un tema muy controversial pero finalmente es los que determina el éxito de todo el proceso de tamizaje. En esto influyen factores culturales, sicológicos, socioeconómicos, y patrones de enseñanza y de disciplina. Las estadísticas de adherencia suelen variar de acuerdo a estas condiciones y pueden ser tan bajas como de un 10% en países del tercer mundo al 90% en países y medios más desarrollados y con procesos culturales y educativos más avanzados.

REFERENCIAS
1. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol 2012;96(5):614-8.
2. Smith TST, Frick KD, Holden BA, Fricke TR, Naidoo KS. Potential lost productivity resulting from the global burden of uncorrected refractive error. Bull World Health Organ 2009;87:431-7.
3. Salomão SR, Cinoto RW, Berezovsky A, et al. Prevalence and causes of visual impairment in low-middle income school children in São Paulo, Brazil. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49(10):4308-13.
4. Maul E, Barroso S, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Refractive error study in children: results from La Florida, Chile. Am J Ophthalmol 200;129(4):445-54.
5. Castanon Holguin AM, Congdon N, Patel N, et al. Factors associated with spectacle-wear compliance in school-aged Mexican children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:925-8.
6. Carter MJ, Lansingh VC, Schacht G, Río del Amo M, Scalamogna M, France TD. Visual acuity and refraction by age for children of three different ethnic groups in Paraguay. Arq Bras Oftalmol 2013;76(2):94-7.
7. American Academy of Ophthalmology (AAO) Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern (PPP) Panel. Pediatric Eye Evaluations PPP-2012. AAO, September 2012. one.aao.org/preferred-practice-pattern/pediatric-eye-evaluations-ppp–september-2012. visto el 5 de diciembre del 2013
8. Miller JM, Harvey EM. Spectacle prescribing recommendations of AAPOS members. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998;35:51-2.
9. Harvey EM, Miller JM Prescribing eyeglass correction for astigmatism in infancy and early childhood: A survey of AAPOS members. J AAPOS 2005;9:189-91.
10. http://www.who.int/blindness/causes/RESCProtocol.pdf visto el 6 de diciembre del 2013