Editorial: Error Refractivo en el Niño: ¿Es una Prioridad?

9 enero 2014

Fernando R Barría von-Bischhoffshasuen
Oftalmólogo, Servicio de Oftalmologia Hospital Regional de Concepción, Chile
Sociedad Chilena de Oftalmologia,
Prevención de ceguera de la PAAO y
Comité de cabildeo de VISIÓN 2020 LA

El objetivo del día mundial de la visión de octubre del año 2006, fue crear conciencia en la necesidad de evaluar la visión en los niños para detectar una limitación visual y corregirla mediante la entrega de un lente en un error refractivo o con ayudas ópticas si existe una baja de visión, lo cual podría cambiar radicalmente la vida de estos niños (figura N 1).

image1

Lo primero que debemos preguntarnos es ¿Por qué debemos implementar un programa para corregir una limitación visual en un niño? Para contestar esto debemos considerar a lo menos tres aspectos: 1.- El niño considera que su limitación visual es “normal” y que todos los niños ven igual, por lo cual no solicita una atención en forma espontánea. 2.- Una limitación visual, considerada como una visión menor a 0,5 (5/10), afecta la vida diaria y con ello podría afectar la educación del niño y 3.- Un tercer aspecto es porque existen miles de niños pobres que no tiene acceso a un lente óptico y por ello pueden fallar su educación afectando la equidad de oportunidades que es uno de los principios básicos de los derechos de la infancia.
Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó una reunión en Washington, en noviembre del año 2007, para determinar las prioridades en salud visual en Latinoamérica. Mediante el consenso de los participantes se logro determina como prioridad el manejo de una catarata, de la diabetes, del glaucoma, del manejo de la ceguera y refracción en el niño y de la baja visión. Finalmente en la 49 reunión del consejo directivo (61 sesión del comité regional) de la OPS/OMS (1) organización panamericana de la salud) realizada en el año 2009 con la presencia de los ministros de salud de Latinoamérica, fue aprobada una resolución que insta a los países a desarrollar un plan de acción para la prevención de la ceguera y de las deficiencias visuales evitables, considerando todas estas prioridades incluyendo el manejo de un error refractivo en los niños y la baja visión (2) (figura N 2).image2Por todo lo anterior y considerando que una limitación visual es de fácil diagnóstico, a través de la toma de visión y de fácil tratamiento, con la entrega de lentes en un error refractivo o de una ayuda óptica en una baja visión, debemos considerar como prioridad en salud visual comunitaria el implementar un programa para detectar y corregir una limitación visual en el niño.
Un aspecto que debemos considerar antes de desarrollar un programa de error refractivo en los niños, es tratar de estimar la prevalencia de limitación visual asociado a un error refractivo que requiera del uso de lentes en una comunidad, lo cual permite estimar la necesidades en un eventual programa. Para tratar de resolver esta interrogante se está desarrollando en Chile un proyecto con fondos públicos que tiene el objetico de establecer la prevalencia de una limitación visual en los escolares y cuántos de ellos están asociados a un error refractivo que requieren de lentes para su corrección, lo cual será descrito mas adelante. Esto permitirá actualiza un estudio previo realizado el año 1999 que formó parte de los estudios RECS (3) que estimó que un 7% de los escolares estaría afectado por limitación visual asociado a un error refractivo.
En Chile existe desde el año 1992 existe un programa de atención oftalmológica dirigido a detectar y corregir un error refractivo en los niños, realizado por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)(figura N 3). En el desarrollo de este programa se han definido algunos aspectos técnicos que debemos considerar al implementar un programa (4,5):image31.- ¿Cuándo debemos corregir un error refractivo en un niños?: Esto debe asociarse a la existencia de una limitación visual, que es definida como una visión menor a 0,5 (5/10 o 20/40), lo cual compromete la actividad diaria y podría afectar la educación (2 3,4,5), siendo considerada la visión de referencia. Lo más aceptado es que esta limitación visual sea considerada en forma binocular con ambos ojos abiertos.
2.- Una primera etapa es definir ¿Cómo desarrollar un tamizaje? Para ello debemos considerar a.- La toma de la visión que es un desafío sobre todo a menor edad, por lo cual debemos validar alguna cartilla abreviada de visión para evitar cansancio. En los niños menores se debe considerar un método de aprendizaje, evitar la distracción, entregar premios si logra las mejores visiones y repetir una mala visión considerando que hasta un 33% de limitación visual no presentan problemas de error refractivo (3). b.- Otro aspecto es ¿Cuál es la edad del tamizaje?: Si está asociada a la detección de un error refractivo pudiera realzarse un tamizaje a los 12 años pero si deseamos detectar una ambliopía debemos realizarlo a los 4 o 6 años para su adecuado manejo.
3.- Una segunda etapa es la consulta donde debemos desarrollar una norma para la entrega de lentes, donde el lente debe corregir una mala visión ya que no está destinado a ser un “lente de descanso” que rara vez se ocupen. Si el examen es normal, en la cicloplegia y el fondo de ojo, es mejor dejar al niño en un control de visión que entregar un lente suave, que le va a generar un conflicto en su autoestima y conflictos con sus profesores y padres por el no uso de estos lentes. El programa debe ser continuo por lo cual hay que definir como realizar los controles posteriores, de acuerdo a las capacidades así como al tipo de ametropía de ambliopía existente.
4.- Finalmente no podemos olvidar de educar a los padres y profesores en el concepto del uso del lente. Si existe una limitación visual que puede afectar el desarrollo de la visión el lente debe usarse en forma permanente pero también existen lentes de apoyo visual que pueden ser usados en el colegio y/o en la casa con la finalidad de asegurar que desarrolle adecuadamente su visión.
Lo más complejo es evaluar la adherencia de lentes y como mejorarla, tema que será abordado más adelante. Sabemos que una alta ametropía usara los lentes y mejorara su rendimiento escolar lo cual también sucede en caso de buena autoestima o si los padres usan lentes. Sin embargo en tamizajes masivos los niños son asintomáticos y si tiene una buena percepción visión, independiente de la ametropía, probablemente el niño no usara los lentes y como reflexión debemos definir si un niño que no usa sus lentes debiera continuar o no en el programa. Es muy diferente entregar un lente cuando un paciente es sintomático y acude a una consulta en forma personal que realizar un tamizaje poblacional donde se evalúa a una gran cantidad de niños completamente asintomáticos sin motivación para usar un lente, por lo tanto es prioritario educar a sus padres en la necesidad de usar sus lentes cuando existe una limitación visual.
Como conclusión final podemos decir que detectar una limitación visual en los niños es una prioridad dentro de la comunidad y si es asociado a un error refractivo y no existe un defecto neurológico el 90% de ellos se beneficia con la entrega de un lente. Por otro lado si el niño tiene baja visión y logramos que lea con ayudas ópticas, puede integrarse a una educación normal integral. Para mejorar el desarrollo y la eficiencia de un programa cuyo objetivo final es no dejar ningún niño con limitación visual asociada a vicio de refracción sin lentes, es que deseamos mostrar una seria de experiencias regionales para poder conocer sus logros y limitaciones y con ello lograr experiencias que permitan implementar estos programas en forma más eficiente. Todo un desafió en la salud comunitaria.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Organización Panamericana de la Salud: 49 consejo directivo

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1640&Itemid=1425&lang=es

2.- Documento asociado a prevención de ceguera:

http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/CD49.R11%20(Esp.).pdf

3) Maul E, Barroso S, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Refractive Error Study in Children: results from La Florida, Chile. Am J Ophthalmol. 2000 Apr;129(4):445-54.
4.- Barría F, Carlos JC, Zinn A y Vogel M: Guía clínica de refracción en el niño. Arch. Chil. Oftalmol. 2008 65(1):67-74
5.- Barría F y Andrighetti F: Programa de salud escolar en Chile: JUNAEB. Revista de Salud Ocular Comunitaria, en español Volúmen 3 / Número 5 / Agosto 2008


Evidencia en Tamizaje de Errores Refractivos en Niños

9 enero 2014

João M. Furtado
Facultad de Medicina de Ribeirão Preto
Universidad de São Paulo, Brasil

Introducción
La Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB), en conjunto con la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la iniciativa global “VISIÓN 2020” el año 1999, con el objetivo de eliminar la ceguera evitable para el año 2020 (1). Los errores refractivos fueron incluidos entre las principales prioridades de VISIÓN 2020, debido a su prevalencia y de la factibilidad de poder resolverlo. Los errores refractivos pueden ser detectados fácilmente, su corrección mediante la prescripción y provisión de lentes es accesible, se mejora la agudeza visual y en consecuencia la calidad de vida. (2) Leer el resto de esta entrada »


Estudio de la Prevalencia de Vicios de Refracción y Factores Asociados a Limitación Visual en Escolares de Chile

9 enero 2014

Drs. Fernando Barría von-B.
Oftalmólogo Servicio de Oftalmologia del Hospital Regional de Concepción, Sociedad Chilena de Oftalmologia, comité prevención ceguera de la Asociación Panamericana de Oftalmologia y comité de cabildeo de IAPB VISIÓN 2020 LA
Francisco Conte S.
Oftalmópediatra de la Fundación Los Andes de Santiago de Chile

Durante el año 2013 se realizó un proyecto de investigación cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de una limitación visual asociado a un vicio de refracción, estrabismo y ambliopía en la población escolar de Chile, tomando una muestra representativa de niños de las comunas de Concepción y de La Florida del país. El estudio denominado “Prevalencia de vicios de refracción y factores asociados a la limitación visual en escolares en Chile”, fue adjudicado en un concurso público FONIS/CONICYT (FONIS SA12I1223), siendo su investigador principal el Dr. Fernando Barría de la Universidad de Concepción y participan como co-investigadores el Dr. Francisco Conte S, de la Fundación Oftalmológica Los Andes de Santiago; el PhD Dr. Sergio Muñoz, de la Universidad de La Frontera y un equipo de seis tecnólogos médicos, dos coordinadores regionales y dos secretarias. Leer el resto de esta entrada »


Baja Visión en Escolares

9 enero 2014

M. en C. Dra. Vanessa Bosch Canto
Jefe de Servicio de Oftalmología
Instituto Nacional de Pediatría
México DF

¿Qué podemos hacer?

La prevención de la discapacidad visual comienza con la detección temprana de los problemas visuales y refractivos en la edad pediátrica.
Los problemas visuocognitivos y de percepción visual pueden pasar desapercibidos, tanto por los padres como por los maestros y pediatras, a menos que se tenga la plena conciencia de buscarlos y detectarlos.  Leer el resto de esta entrada »


Baja Visión En Escolares: Experiencia Chilena

9 enero 2014

Patricia Ramos González.
Terapeuta en Baja Visión. Especializada en la ONCE, España.
Coordinadora del Programa de Baja Visión en COALIVI
Terapeuta visual de la Universidad de Concepción, Chile.
Docente Adjunta, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
Terapeuta Visual Hospital Regional de Concepción.
Asesora en Baja Visión para América Latina de CBM-ICEVI.

A lo largo de la historia de la educación, se ha cuestionado las habilidades de los niños con discapacidad para aprender, no obstante en las últimas décadas ha habido un vuelco, y lo que se cuestiona más bien es la capacidad de los sistemas educativos formales, para entregar una educación de calidad y con equiparación de oportunidades para estos niños y jóvenes. En este sentido, y en el caso particular de los niños con discapacidad visual, se ha incrementado un mayor interés por desarrollar metodologías y técnicas que favorezcan el proceso de enseñanza-aprendizaje, individualizando y diferenciando estrategias tanto para los niños ciegos, como para los con baja visión. Es así como la evaluación funcional de la capacidad visual, ha sido un tema que se ha abordado en la formación de los profesionales del campo de la oftalmología, la optometría y la educación y rehabilitación, impactando fuertemente en el desarrollo de las competencias cognitivas y sociales de los niños con discapacidad visual, los que también se han traducido en una fuerte incorporación del rol y la importancia de la familia como Leer el resto de esta entrada »


Programa ver Bien: Experiencia en México

9 enero 2014

Jorge Machado

Desde hace 15 años, Ver Bien para Aprender Mejor tiene como objetivo dotar de anteojos a los alumnos de primarias de escuelas públicas a nivel nacional, que padecen problemas de agudeza visual. Acción que contribuye a disminuir el bajo rendimiento, la alta reprobación y la deserción escolar.

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A lo largo de este tiempo se han realizado más de 9 millones de exámenes optométricos y beneficiado a más de 4.2 millones de niños en toda la República con la donación de sus lentes. Leer el resto de esta entrada »


Programa De Defectos Refractivos En Escolares De Chile, dependiente de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.

9 enero 2014

Dr. Fernando Barría von-B 
Oftalmólogo, Servicio de Oftalmologia Hospital Regional de Concepción, Chile, Sociedad Chilena de Oftalmologia, Prevención de ceguera de la PAAO y Comité de cabildeo de visión 2020 LA

Daniel Serrano
Oftalmólogo Hospital San Juan de Dios, Chile;
Sociedad Chilena de Oftalmología; Presidente Centro Chileno de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica

Fernando Barría M
Estudiante de Medicina de la Universidad de Concepción.

En chile existe desde el año 1992 un programa de atención oftalmológica dirigido a detectar y corregir errores refractivos en los niños. Este programa se enmarca en uno mayor, el “Programa de Salud del Estudiante” dependiente del Ministerio de Educación, el que a través de su Departamento conocido como Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) lleva a cabo atenciones orientadas a prevenir riesgos biopsicosociales favoreciendo la calidad de vida y acceso equitativo al sistema escolar, a través de acciones clínicas y de promoción, tanto en Ortopedia, Otorrinolaringología, Oftalmología, Salud Oral y Habilidades para la Vida y Apoyo Psicosocial. Todas estas acciones tienen por finalidad resolver cualquier problema de salud vinculados al rendimiento escolar, tales como problemas de visión, audición y columna, para mejorar la calidad de vida de los escolares a través de acciones clínicas y preventivas que contribuyan a su mantención en el sistema educacional. Leer el resto de esta entrada »


Tamizaje en Escolares: ¿Cómo hacerlo?

9 enero 2014

Dra. Rosane Silvestre de Castro
Brasil

Hay muchas razones para que se realicen acciones destinadas a la prevención de la ceguera en la infancia. Los niños con problemas visuales generalmente presentan algunos problemas emocionales, los cuales podrían afectar su desarrollo integral. La sociedad paga un alto precio por la negligencia de la salud ocular, pues el hecho de tener la visión deficiente y no tratarla, puede afectar el comportamiento social del individuo, como también causar accidentes y limitaciones laborales en personas que se vuelven dependientes de otros e incapaces para trabajar. Leer el resto de esta entrada »


Errores refractivos en niños de 6 a 11 años en las regiones priorizadas del Perú Agosto 2011 a octubre 2013

9 enero 2014

Dra. Cerrate Angeles, Amelia; Dr. Fernández Ocampo, Jorge; Dra. Li Hoyos, Lena; Dra. Guevara Vargas, Lilian; Dr. Flores Boza, Abel; Dr. Dulanto Reinoso, Víctor; Dra. Llerena, Yesenia; Lic. Minaya Barba, Jean.

Objetivo General
Evaluar el diagnóstico y tratamiento de errores refractivos en niños de 6 a 11 años.
Objetivos Específicos
• Describir los tipos de errores refractivos monoculares por clasificación por dioptrías esféricas y cilíndricas.
• Describir la distribución de los errores refractivos en función a las siguientes variables: edad, género y regiones geográficas.
• Describir la categoría de impedimento visual sin lentes correctores y con correctores para medir el cambio.

Introducción
En el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los países en desarrollo. En términos mundiales, los errores de refracción no corregidos constituyen la causa más frecuente de discapacidad visual lo que afecta el rendimiento escolar y provoca ausentismo en los colegios. Según OMS, se estima que el número de niños con discapacidad visual asciende a 19 millones, de los cuales 12 millones la padecen debido a errores de refracción, fácilmente diagnosticables y corregibles. Unos 1,4 millones de menores de 15 años sufren ceguera irreversible. (1,2) Leer el resto de esta entrada »


Errores Refractivos en los Niños: Un Problema Global

9 enero 2014

 Juan F. Batlle
Presidente VISIÓN2020-IAPB Latinoamérica

En la medida que los programas nacionales para la prevención de la ceguera son implementados en nuestros países latinoamericanos, se hace cada vez menos frecuente la ceguera por catarata y más frecuente la ceguera o discapacidad visual por error refractivo (Figura N 1).

image2Ceguera <20/400 Leer el resto de esta entrada »


Alianza Orbis-IRP en el Abordaje de Errores Refractivos en Escolares de la Región Norte del Perú

9 enero 2014

Jaime Huamán Pereyra, Instituto Regional de Oftalmología. Trujillo-Perú
Nancy Suárez Ávalos, Instituto Regional de Oftalmología. Trujillo-Perú
Rosa Adrianzén de Casusol, Instituto Regional de Oftalmología. Trujillo-Perú
Universidad Nacional de Trujillo – Perú
Joan McLeod – ORBIS

Los errores refractivos no corregidos constituyen la segunda causa de ceguera con una prevalencia global de cerca el 18 %1. Trece millones de niños2 en el mundo son visualmente discapacitados por esta enfermedad. La corrección de errores refractivos con anteojos apropiados es una de las intervenciones más costo-efectivas en el cuidado ocular3, sin embargo los resultados muchas veces no son los esperados debido a la baja adherencia al uso de anteojos.4,5,6 Leer el resto de esta entrada »


Apoyo integral del niño con defectos refractivos

9 enero 2014

Psic. Juana Alejandra García Hernández
Coordinador general del área de rehabilitación
Mail: alejuandri@hotmail.com

Opt. Elizabeth Ortega Rodríguez
Rehabilitador visual adscrito al área de rehabilitación
Mail: ortegarodriguez408@hotmail.com
Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz IAP.

Introducción

Dentro de las causas más frecuentes de la baja visión se encuentran los trastornos refractivos.
La OMS ha reportado que una de las causas de disminución de agudeza e incluso de discapacidad visual, son los defectos de refracción no corregidos. Leer el resto de esta entrada »


Resumen Operativo

8 enero 2014

Nelson Rivera OD
VISIÓN 2020 Latinoamérica
Fort Worth, TX

A traves de los diferentes artículos hemos tenido la oportunidad de conocer las experiencias de los diferentes países latinoamericanos con los temas de defectos refractivos en niños. Acá resumimos algunas ideas las cuales nos pudieran ser útiles en la planificación de futuros proyectos.

• Es importante que, en lo que sea posible que acordemos un protocolo de atención común para que asi los datos que se recopilen en cada país puedan ser comparables con otros países y regiones y a la vez razonablemente confiables para que puedan ser publicados a nivel global.

• Otro dato importante es la labor de cabildeo a nivel local para lograr que los gobiernos se interesen en apoyar estas iniciativas. Como ya sabemos los recursos económicos son limitados y la prevención de ceguera muchas veces no figura en las prioridades salubristas del país. Y es esencial que tengamos el aval del gobierno y los ministerios de salud y educación para que estas políticas públicas de prevención de ceguera sean sostenibles a largo plazo. Lo ideal seria que aunque se comience alguna intervención en alguna determinada área geográfica del país una vez se vean los resultados positivos de la intervención ese programa pueda ser implementado en otras regiones del país.

• El tamizaje tiene que ser efectivo en el sentido que debe de ser diseñado para que la intervención sea la más amplia en términos de números de aquellos que realmente necesitan la asistencia y a la vez maximizando los limitados recursos.

o Por ejemplo, un tamizaje de niños debería tener un parámetro de agudeza visual no corregida de 20/60 en el mejor ojo según los estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o inclusive pudiera también ser 20/40.
o Las agudezas deberían ser tomadas a 3 metros/10 pies o 6 metros/20 pies

Materiales
• Una cartilla que sea legible y duradera…. Como una snellen y otra de la E para los que no sepan leer y escribir
• Una cinta de medir para medir un cordón a 6 metros y hacerle un nudo en el medio para cuando se midan 3 metros. Es esencial hacerlo así para minimizar el error humano de medir.
• Un oclusor que cubra el ojo en su totalidad.

o Aquellos que no pasen el tamizaje deberían ser verificados una segunda vez por otro personal para así minimizar el riesgo de los falsos positivos que a la vez desperdiciaría recursos.
o Y solo los que no pasen el segundo tamizaje deberían ser remitidos al profesional de la salud para que se le haga un examen visual completo.

o En el caso de los niños, seria esencial que se hiciera la cicloplegia con ciclopentolato 1% y esperar algunos 40 minutos antes de refractar. Si no se sigue el procedimiento de esta manera los resultados no serian confiables. Además seria una manera de descartar los “malingerers” o “simuladores”… aquellos que quieran simular que no ven bien para recibir anteojos.
o Para los anteojos conseguir armazones que sean sencillos pero a la vez duraderos y de buena calidad que sean lo suficientemente bonitos para que los pacientes los usen.
o Tambien es importante contar con alguna facilidad confiable donde se puedan remitir aquellos pacientes que presenten patologías visuales. Con diagnosticar y no tener ese mecanismo/opción disponible no seria ético.

Capacitación del personal es clave.
Ya sean enfermeros/as, tecnólogos médicos , promotores de salud, optometristas o profesores de escuela es importante que el personal este bien familiarizado con el protocolo y que lo practiquen y sean evaluados por algún capacitador experto antes de que puedan trabajar en el campo.
Y en el caso de un proyecto a largo plazo, sería importante reevaluar los tamizadores una vez al año para asegurarse que lo hacen correctamente y no abrevien pasos ( a veces ocurre cuando están muy cómodos con el procedimiento)
Tambien es esencial tener alguien con más experiencia que pueda verificar los resultados de aquellos hayan fallado el tamizaje para así minimizar la incidencia de los falsos positivos.
Educar a los padres acerca de la importancia de una buena agudeza visual y que sus hijos usen los anteojos y que a la vez los padres estimulen los niños a respecto.
Asegurar que los niños usen los anteojos como indicado.
Sería recomendable educar a los otros alumnos acerca de la importancia de una buena agudeza visual y el aprovechamiento escolar y también para que no molesten a aquellos que usan anteojos
Regresar a la escuela para el monitoreo- algunos meses después de la entrega de anteojos. o mejor todavía que los profesores de salón hogar en su registro monitoreen si los niños están usando anteojos.
En la medida que sea posible seria recomendable comenzar el proyecto al principio del año escolar asi se hace mejor el monitoreo pues si ocurre en el lapso de vacaciones ya en el próximo año los niños cambian de grado y de salón hogar— y sería más difícil el monitoreo.
En el caso de tamizajes para adultos, recordemos que la gran mayoría mayores de 40 años padecerán de presbicia, asi que tenemos que estar preparados para poder intervenir y a la vez ofrecer anteojos o lentes de lectura a los que los necesiten. Con los adultos es esencial que exista un patrón de referidos/remisión eficiente y confiable ya que, comparado a las personas más jóvenes, las personas adultas tendrían más probabilidad de presentar patologías .
Estas son solo algunas ideas— es muy importante reiterar la relevancia de recopilar datos pues esto nos ayuda a demostrar un trabajo bien hecho y a la vez nos sirve como instrumento para el cabildeo y para a la vez también someter propuestas para conseguir fondos para asi poder expandir el alcance de estas iniciativas a largo plazo

Referencias:
1. WHO. Global magnitude of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bulletin of the World Health Organization 2008; 86: 63-70.
2. Resnikoff S., Pararajasegaram R. Blindness prevention programmes: past, present,and future.Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (3): 222-6.
3. Pararajasegaram R. Vision 2020—the right to sight: from strategies to action. Am J Ophthalmol 1999;128:359 –360
4. Taylor HR. Refractive errors: magnitude of the need. Community Eye Health 2000;13:1–2.
5. Maharaj YI, Naidoo KS, Dabideen R, Ramson P. The KwaZulu-Natal child eye care programme: Delivering refractive error services to primary school learners. S Afr Optom 2011; 70 (2): 61-68.