Taller de Retinopatía Diabética

Dr. Fernando Barría von-B.                   Colaboración: Prof. Dr. Juan Verdaguer

Entre los días 15 al 17 de abril se realizó en la ciudad de Quito, Ecuador un Taller de Retinopatía diabética, organizado bajo el alero del Dr. Francisco Martinez C, del subcomité de retinopatía diabética de la IAPB (Agencia Internacional de Prevención de Ceguera) y con el apoyo económico de la CBM (Christoffel Blinden Mision). Esta iniciativa permitió que un grupo de médicos de diferentes especialidades discutieran estrategias y planes de acción que permitan desarrollar un protocolo de orientación futura para programas de prevención de ceguera en Retinopatía Diabética (RD) a futuro en Latinoamérica y Caribe considerando el aumento sostenido de la prevalencia de diabetes que se espera. Estaba representada la OPS (Organización Panamericana de Salud), miembros de la PAAO y se unió a este esfuerzo la Sociedad Mexicana de Oftalmología por ser uno de los países más afectados por la alta prevalencia de diabetes Mellitus (DM).  Algunas de las conclusiones logradas fueron:

1.- Análisis de Futuro: Aumenta la prevalencia de la Diabetes mellitus (DM).

Aumento de la prevalencia de diabetes en toda Latinoamérica. En chile, la ENS 2003 determinó que un 4,2% de los adultos mayores de 15 años tenían diabetes, pero podría estar cerca del 7% en la actualidad. México, el país más afectado de LA,  estima una prevalencia de DM de casi un 17% en los mayores de 20 años (Fig. N 1). Se estiman que existen unos 495.000 diabéticos en Chile que se duplicarán para el año 2030.

La prevalencia de DM aumenta en los mayores de 65 años, con bajo nivel educacional y en grupo originarios que viven en área urbana (estudios en mapuches y aymaras).

Según una encuesta de escolares de Chile, realizada el año 2007, existe un aumento del sobrepeso infantil a un  17% y de obesidad al 2,3% asociado a malos hábitos de alimentación. Se estima que un 60% de los niños con sobrepeso podrían evolucionar a un síndrome metabólico con diabetes a más temprana edad, más agresiva en su componente vascular incluido la retinopatía diabética (RD), lo cual aumentara la incidencia de ceguera por daño retinal.

No existe ningún programa para controlar en forma integral al paciente pre diabético con factor de riesgo como obesidad. En programas para cambios alimentarios, solo el 12% conserva bajo peso a los 18 meses y un 42% abandona el programa antes del año.

2.- Prevención Primaria: EVITAR DIABETES Y RETINOPATÍA DIABÉTICA:

Para evitar desarrollar una Diabetes debemos cambiar el estilo de vida en casos de factor de riesgo como obesidad, síndrome metabólico o hiperinsulinemia.

Para evitar una Retinopatía Diabética (RD) debemos: 1.-Controlar la Diabetes (el 37% controla la Hb Glicosilada y solo el 7% del total controla todos los factores de riesgo. No se considera controles con glicemia) 2.- Educación al público general con tres mensajes: a. Cualquier diabético puede presentar una RD que puede dejarlo ciego si no recibe un tratamiento precoz.
b. La visión no sirve como referencia de la severidad de una RD y
c. Debe  hacerse un  fondo de ojo periódico sin olvidar el control de la DM.

3.- Prevención secundaria: DETECTAR  Y TRATAR PRECOZMENTE UNA RETINOPATÍA  DIABÉTICA

Debemos aumentar la detección precoz de una RD mejorando la cobertura del screening de todo paciente diabético. Hay que considerar la telemedicina y examinar a todo paciente diabético registrado en cada centro de salud.

Debemos asegurar tratamiento Precoz con láser al detectar una RDNP severa o cualquier etapa proliferativa.

4.- Prevención terciaria: EVITAR CEGUERA O REHABILITACIÓN:

Manejo del edema macular clínicamente significativo, ya sea con láser (focal), Intravitreas (en edema difuso sin tracción) o vitrectomia (difuso con tracción macular).

  1. Manejo de hemorragia Vitrea con vitrectomía oportuna y precoz, por ser una de las acciones más efectivas para rehabilitación una ceguera.
  2. También se definen algunas consideraciones con respectos a los aspectos clínicos de un RD que sean de utilidad para el oftalmólogo general. Se consideran:

    MÉTODOS DE SCREENING por medio de Fondoscopia.

    El screening solo separa el caso Normal (recitado según norma) de aquel con algún compromiso de RD (sin clasificar) o no evaluable por opacidad de medios u otros. Cualquier RD u opacidad medios son evaluado por oftalmólogo para definir el grado de compromiso retinal y con ello definir su control o si debe ser tratado.

    La Fonsdoscopia debiera realizarse con biomicroscopia y lupa, para detectar RD (incluye tortuosidad vascular y neovasos incipientes en la papila). La oftalmoscopia indirecta da una vista panorámica pero no deja registro.

    1. La Telemedicina (Fig. N 2), con el uso de cámara retinal, deja un registro digital y optimiza el recurso medico. Puede ser con cámara midriática (2 fotos, método eurodiab que requiere dilatación) o cámara no midriática con una foto central (Programa de screening de Escocia con mayor satisfacción del paciente aunque un 30% debe dilatarse por miosis, opacidad de medios o mala cooperación).

    CLASIFICACIÓN:

    Se considera una clasificación simplificada donde se considera el estado del fondo de ojo para definir su manejo, tratamiento y los controles (Anexo N 1).

    TRATAMIENTO:

    En una Retinopatía Diabética Proliferativa con signos de alto riesgo requiere de PFC “full” realizada pos subespecialista. Se realizan 1200 disparos o más separados por una distancia de medio disparo.

    El área de tratamiento es un DP nasal a la papila, por fuera de las arcadas vasculares temporales y 4 DP temporales a la fóvea.  Si hay cierre capilar dentro del territorio enmarcado por las arcadas, se pueden colocar disparos dentro de éstas. Informar de la posibilidad de perdida visual asociado a hemorragia vítrea (Fig. N 4). No existe evidencia que avale algún laser sea superior en manejo de una RD.

    Figura N 1: Estimación de la Prevalencia de Diabetes Mellitus en Latinoamerica al año 2007, de acuerdo a la base de datos de la Federación Internacional de Diabetes.


    Figura N 2: Telemedicina para realizar screening en población diabética de acuerdo a método de 2 fotos (EURODIAB) o 1 foto (método escocés).

    doble foto con dilatación

    Gentileza: Dr. J Verdaguer

    foto única con cámara no midriática

    Gentileza: Dr. D Yorston

    Figura N 3: Retinopatía Diabética No Proliferativa severa que requiere tratamiento.


    Hemorragias en cuatro cuadrantes y tortuosidad venosa

    Gentileza: Dr. J Verdaguer

    Figura N 4: Tratamiento de PFC “mild” y “full” de acuerdo a severidad de retinopatía.


    Gentileza: Dr. J Verdaguer

    CUADRO RESUMEN DE RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD)

    (Descargar en PDF Cuadro Resumen)

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