Cómo sistematizar la programación de la Cirugía de Catarata

Dr. Felipe Torres

Hospital Nacional Daniel A. Carrión

Callao Perú

En la edición de Salud Ocular Comunitaria Vol 4 No 7 2009 pp3-4, los doctores Robert Lindfield y Allen Foster hacen referencia a la definición de la Calidad por la OMS que tiene que ver con los siguientes puntos:

  1. Desempeño profesional
  2. Eficiencia en el Uso de los recursos
  3. Administración del Riesgo
  4. Satisfacción del paciente

En esa búsqueda de la calidad de atención intentaremos mostrar cómo estamos desarrollando la sistematización de la programación de la cirugía de la catarata en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión. Callao – Perú.

  1. Desempaño Profesional en la Programación Quirúrgica
  2. Uso de Guía de Práctica clínica para la Catarata.- En nuestro hospital el paciente con sospecha clínica de catarata, tiene un flujo de atención estandarizado:
  • Examen Oftalmológico: Agudeza visual, examen biomicroscópico, tonometría, fondo de ojo, ecografía ocular, biometría.
  • Estudio socio económico: si el paciente es de escasos recursos ingresa a un programa gratuito de cirugías de catarata.
  • Estudios Pre quirúrgicos: Exámenes de laboratorio (Glicemia en ayunas, Hemograma de Schilling, Tiempo de coagulación y sangría) y riesgo quirúrgico cardiológico.
  • Clasificación de Riesgo del caso: Metodo para identificar la complejidad del caso.
  • Planeamiento Quirúrgico: Diseño del plan quirúrgico individualizado por cada caso.
  1. Eficiencia en el Uso de los Recursos
  • Recursos Humanos: Todo el personal médico, paramédico y de enfermería esta involucrado con el proceso de atención del paciente con catarata. Este dinamismo se ha logrado con la mejora continua de los procesos de atención. Nos permite desarrollar la enseñanza de post grado en forma segura.
  • Recuerso Materiales:
    • Equipamiento e instrumental:  El mejor microscopio y el mejor instrumental debe ser usado por el médico que está en entrenamiento, de tal forma que no tenga ningún factor adicional de estrés para realizar la cirugía.
    • Stock de insumos:  Tenemos un stock lentes intraoculares de diferente tipo (cámara posterior, cámara anterior) y diferentes poderes para solucionar cualquier eventualidad. Nuestro protocolo quirúrgico de cirugía nos obliga al uso del azul de trypan para la realización de la Capsulorexis en forma más segura.
  1. Administración del Riesgo

La evaluación preoperatoria del paciente para cirugía de catarata es crucial para asegurar los dos propósitos fundamentales de la cirugía de catarata actual: la curación de la catarata y el efecto refractivo del procedimiento, y dentro de esa evaluación se deben intentar identificar todos los posibles factores de riesgo que puedan contribuir a la aparición de complicaciones intraoperatorias.

Es por ello que basados en factores de riesgo ya estudiados y otros de nuestra propia experiencia estamos usando un sistema de clasificación previo a la cirugía, que nos permitirá predecir cuáles casos pueden presentar problemas, al clasificar los casos de catarata de acuerdo a su nivel de complejidad.

Identificando los casos potencialmente difíciles

De esta forma utilizamos una Clasificación de dificultad del caso que involucra veinte variables que son separadas en tres grupos como se aprecia en la tabla Nª1.

Parámetro Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
1 punto 2 puntos 3 puntos
Longitud Axial Normal (20 – 24 mm) > 25 mm < 19 mm
Arco superciliar Normal Prominente Prominente y nariz elevada
Hendidura palpebral Normal (8 mm) Estrecha (5 – 7 mm) Fimótica (< 5mm)
Cornea Transparente Opaca en periferie Opaca en centro
Cámara anterior Normal (3 – 5 mm) Profunda (> 5 mm) Estrecha  (< 3 mm)
Iris Normal Rígido Flácido
Capsula anterior Normal Calcárea Fibrosa
Corteza Normal Blanda Intumescente
Núcleo 1+ a 3+ 4+ Brunescente/Negra/ Blanca
Capsula posterior Normal Opaca Polar posterior
Zonulas Normal Diálisis (10º – 60º) Diálisis > 60º
Pupilas Normal (>6 mm) Dilatación media              (3 – 5 mm) Miosis (< 3 mm)
Pseudoexfoliación Ausente 1+ a 2+ 3+
Anestesia Peribulbar, parabulbar General Tópica
Células endoteliales 2,000 – 2,500 1,000 – 2,000 < 1,000 cel/mm
Reflejo rojo Presente Irregular Ausente
Edad > 60 años 40 a 60 años < 40 años
Factores sistémicos Normal Tolerancia moderada al decúbito Tolerancia limitada al decúbito
Cirugías previas No De segmento anterior De segmento posterior
Factor de estrés Ninguno amigo personaje importante Ojo único
PUNTAJE TOTAL

Una vez evaluado el paciente, se puede asignar el puntaje a cada variable de acuerdo al grupo de riesgo que pertenece de tal forma que obtengamos un puntaje final que nos permitirá saber la dificultad del caso y que cirujano debería ser el encargado de llevarla a cabo.

GRADO DE DIFICULTAD PUNTAJE TIPO DE CIRUGÍA EXPERIENCIA DEL CIRUJANO
BAJO 20 Potencialmente difícil Cirujanos principiantes acompañados de  tutor
MODERADO 21 A 35 Moderadamente Difícil Cirujanos con no menos 50 cirugías
ALTO 36 A 50 Difícil Cirujanos con no menos de 100 cirugías
MUY ALTO 51 A 60 Muy Difícil Expertos en manejar complicaciones

Asimismo, se ha estudiado que los casos asignados a los Grados de dificultad mostrados en la tabla Nº 2 y realizados por cirujanos con la experiencia adecuada, tendrán un porcentaje de complicaciones que se detalla a continuación:

Grupos de Riesgo % complicaciones
Grupo 1 0 – 1 %
Grupo 2 3 – 7 %
Grupo 3 30 – 45 %

Dentro de las múltiples ventajas que genera el tener un método adecuado de clasificación de la catarata de acuerdo con su dificultad quirúrgica están:

  • Se puede comparar resultados e incidencia de complicaciones  de manera coherente.
  • Programar los casos más complejos con los cirujanos de mayor experiencia o entrenamiento específico.
  • Permite asignar en forma programada tiempo y recursos para el tratamiento de los casos más complejos
  • Permite informar al paciente y familiares en relación a la dificultad especifica de su caso y probabilidad de complicaciones.
  • Permite negociar una tarifa más ajustada a cada caso de acuerdo a su complejidad.

Programación enfocada en el paciente

El objetivo final de toda intervención quirúrgica, y más la cirugía de catarata que es ahora una cirugía refractiva, donde los resultados visuales sin anteojos son exigidos con más presión, el enfoque de la programación quirúrgica debe poner en prioridad el resultado quirúrgico, lo que involucra que una vez encontrado el riesgo del caso, los casos deberán ser programados para el cirujano con la experiencia requerida.

En nuestro hospital la programación quirúrgica pone prioridad el resultado quirúrgico y al realizar docencia en post grado de oftalmología,  a nuestros residentes les brindamos la oportunidad de realizar casos simples y paulatinamente conforme van ganado experiencia los exponemos a casos complejos con la presencia siempre del tutor. Asimismo, el residente tiene a la mano el equipo y el instrumental mas idóneo para realizar su cirugía, así como el tutor siempre disponible a solucionar las complicaciones y a aligerar el estrés.

Programación enfocada en el ahorro

Una situación que no debemos dejar de lado es la eficiencia en el uso de los recursos de tal manera que debemos tener en mente lo siguiente:

¡        Nº optimo de cirugías por día quirúrgico

¡        Compartir insumos en cirugías

¡        Reutilización de insumos descartables por cirugía

¡        Proyección de gasto de insumos para oftalmólogos en entrenamiento.

¡        Tasa de complicaciones

  • Promedio
  • Para Oftalmólogos en entrenamiento
  1. 4. Satisfacción del Paciente:

Como corolario, realizamos siempre una encuesta de satisfacción para nuestros pacientes, mirando siempre nuestros resultados visuales y su reincorporación a la vida activa. Asimismo, nuestros cirujanos y residentes tienen a la mano la información del número de cirugías realizadas, complicaciones, resultados visuales, etc.

REFERENCIAS

  1. Escaf,  Luis et al. Sistema de clasificación por grados de dificultad, de las cataratas programadas para facoemulsificacion. Boletin Vision 2020. Nº 7 Diciembre 2006.
  2. M Muhtaseb, A Kalhoro and A Ionides A system for preoperative stratification of cataract patients according to risk of intraoperative complications: a prospective analysis of 1441 cases Br. J. Ophthalmol. 2004;88;1242-1246.
  3. Centurión V. Perla 1- La importancia de la evaluación pre-operatoria en la cirugía de catarata. Highlights of Opthalmology 2005, 33 (6):2.
  4. Davison JA, Chylack LT. Clinical application of the Lens Opacities Classification System III in the performance of phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2003; 29:138–145

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