Sistematización de la programación de la Cirugía de Catarata en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión

Dr. Felipe Torres
Hospital Nacional Daniel A. Carrión
Callao Perú

En nuestro reporte anterior quisimos mostrar parte de la estrategia que desarrollamos en nuestro hospital en la planificación de la cirugía de la catarata en aras de alcanzar estándares de calidad que nos permitan un buen desempeño y por consiguiente buenos resultados quirúrgicos. Una herramienta que nos ha ayudado mucho es la Guía de Practica Clínica para el Tamizaje, Detección, Diagnostico y Tratamiento de la Catarata aprobada en Setiembre de 2009 por el Ministerio de Salud y ahora de uso obligatorio por todos los oftalmólogos del país.

La Región Callao cuenta con el primer puerto del país y una población que sobrepasa los 850,000 habitantes. Consta de una red de servicios conformada por un hospital nacional de referencia, dos hospitales de apoyo y 52 centros de salud. Hemos conseguido que la toma de la agudeza visual sea obligatoria en la consulta general, de tal forma que todos los pacientes con agudezas visuales de menos de 20/200 son referidos al hospital de apoyo para la confirmación diagnóstica de la catarata y de allí son referidos para la cirugía al Hospital Nacional Daniel A. Carrión (HNDAC).

En nuestro hospital el paciente puede acceder a una cirugía a través de una referencia del Seguro Integral de Salud (Estatal), el Proyecto Sight First de Lions Club International (ONG) o directamente a través de la consulta externa (pagante). En los dos primeros casos la atención y tratamiento quirúrgico son gratuitos; recibiendo igual calidad en su recuperación visual que el paciente pagante.

Basados en la Guía de Práctica Clínica, todas las actividades de tamizaje, detección, diagnóstico y tratamiento se desarrollan en su respectivo nivel de atención. Al Servicio de Oftalmología de HNDAC acuden en promedio 30 pacientes por día con diagnostico probable de catarata, confirmándose en el 45% de los casos. Se ejecutan alrededor de 120 intervenciones quirúrgicas mensuales, en 7 de cada 10 operaciones se realiza facoemulsificación y el resto se comparten entre SICS y EECC clásica.

Eficiencia en el Uso de los Recursos

  • Recursos Humanos: Contamos con 8 médicos oftalmólogos, 5 residentes de oftalmología. El personal paramédico entrenado consta de una enfermera, 8 técnicas de enfermería. Todos ellos están entrenados en el manejo protocolizado del paciente con catarata.
  • Recursos Materiales:
    • Centro detector de catarata: Consta de un servicio especializado en catarata para realizar detección, tamizaje, diagnostico, categorización de riesgo, y programación de la cirugía de catarata. Unidad a cargo de un medico oftalmólogo con la participación de los residentes de segundo y tercer  año.
    • Sala de Operaciones: Se cuenta con una sala de operaciones propia del servicio. No contamos con anestesiólogo en forma rutinaria, por lo que es convocado en los casos de alto riesgo quirúrgico.
    • Equipamiento e instrumental: Contamos con dos microscopios con sistema de video para la docencia. Asimismo, dos equipos de facoemulsificacion, autoclave Statin e instrumental suficiente para realizar el numero de cirugías programado.

El mejor microscopio e instrumental lo utiliza el médico en entrenamiento, de tal forma que no tenga ningún factor adicional de estrés para realizar la cirugía.

  • Stock de insumos: Tenemos un stock lentes intraoculares de diferente tipo (cámara posterior, cámara anterior) y diferentes poderes para solucionar cualquier eventualidad. Nuestro protocolo quirúrgico de cirugía incorpora el uso del azul de trypan en la realización de la capsulorexis, como parte de la estrategia de minimizar las complicaciones en cualquier técnica quirúrgica.

Administración del Riesgo

La evaluación preoperatoria del paciente para cirugía de catarata es crucial para asegurar los dos propósitos fundamentales de la cirugía de catarata actual: la curación de la catarata y el efecto refractivo del procedimiento, y dentro de esa evaluación se deben intentar identificar todos los posibles factores de riesgo que puedan contribuir a la aparición de complicaciones intraoperatorias.

Es por ello que basados en factores de riesgo ya estudiados y otros de nuestra propia experiencia estamos usando un sistema de clasificación previo a la cirugía, que nos permite predecir cuáles casos pueden presentar problemas, al clasificar los casos de catarata de acuerdo a su nivel de complejidad.

A todo paciente detectado de catarata pasa por el proceso detallado en la guía de práctica clínica, se determina su riego de caso y es programado con el cirujano que corresponda de acuerdo a la complejidad de su catarata.

Tabla N° 1: Tasa de Riesgo de pacientes operados en HNDAC año 2009

Riesgo de caso Puntaje N° de casos %
Bajo 20 336 27.0
Moderado 21 a 35 897 72.0
Alto 36 a 50 9 0.7
Muy Alto 51 a 60 4 0.3
Total 1,246 100.0

Fuente: Hospital Nacional Daniel A. Carrión Callao Perú

Como se aprecia en la Tabla N° 1, el mayor porcentaje de riesgo de caso es el moderado con un 72%. Nuestros residentes mayormente tienen acceso a los casos de bajo riesgo.

Esta herramienta ha permitido administrar el riesgo de complicaciones en la cirugía. Apreciándose la disminución paulatina de los casos de rotura de cápsula posterior cada año (Tabla N°2). No hemos hecho diferencia con respecto al grado de riesgo.  El clasificador de riesgo lo iniciamos el año 2007, por lo que se aprecia una notable disminución de esta complicación. Es importante notar que este indicador no necesariamente establece una asociación con baja agudeza visual post operatoria.

Tabal N° 2. Tasa de Rotura Capsular (RCP)

Año Tasa de RCP
Año 2004 18%
Año 2005 16,5%
Año 2006 12.80%
Año 2007 8.4%
Año 2008 6.20%
Año 2009 4.10%

Fuente: Programa Sight First Hospital Nacional Daniel A. Carrión Callao Perú

Esto nos permite la mejora continua, ya que podemos comparar resultados e incidencia de complicaciones  de manera coherente, programar los casos más complejos con los cirujanos de mayor experiencia, asignar en forma programada tiempo y recursos para el tratamiento de los casos más complejos, informar al paciente y familiares en relación a la dificultad especifica de su caso y probabilidad de complicaciones entre otras acciones.

Programación Quirúrgica enfocada en el paciente

En nuestro hospital la programación quirúrgica pone prioridad en el resultado quirúrgico y al realizar docencia en post grado de oftalmología, a nuestros residentes les brindamos la oportunidad de realizar casos simples y paulatinamente – conforme ganan experiencia – los programamos en casos complejos, siempre con la presencia de un tutor. Asimismo, el residente tiene a la mano el equipo e instrumental más idóneo para realizar su cirugía, así como el tutor siempre disponible a solucionar las complicaciones y a aminorar el estrés.

Programación enfocada en el ahorro

Una situación que no debemos dejar de lado es la eficiencia en el uso de los recursos, de tal manera que es necesario tener en mente lo siguiente:

¡        Nº optimo de cirugías por día quirúrgico: Se programan en promedio 6 casos de cirugías de catarata diarias, cuyo rango mayor puede alcanzar hasta 12 pacientes y durante 5 días a la semana.

¡        Compartir insumos en cirugías: Hemos determinado por experiencia que podemos compartir insumos como viscoelásticos cambiando las cánulas en cada paciente y dividiendo las suturas por la mitad.

¡        Reutilización de insumos descartables por cirugía: Los cuchilletes  tienen un promedio de tres usos como mínimo. Los tips de faco nos sirven para un promedio de 50 cirugías y los cassettes y mangueras para 7 días quirúrgicos.

¡        Proyección de gasto de insumos para oftalmólogos en entrenamiento. Un medico en entrenamiento tiene que ir adquiriendo destrezas y habilidades paulatinamente y necesitara insumos críticos en mayor cantidad: Programamos una jeringa de 1 ml  de hialuronato y mitad de una ampolla de metilcelulosa de 3 ml por caso de cirugía para sus primeros tres meses. Asimismo, tomamos en cuenta la tasa promedio de RCP en el residente, que para nosotros es del 10% de casos. Si el residente opera en el periodo 100 cirugías, debemos programar 10 casos para vitrectomía. Como se reutilizan dos veces las cuchillas, se le brinda 5 cuchillas para ese periodo y médico que está participando en la cirugía.

¡        Tasa de complicaciones

  • Promedio: Incluyendo residentes y staff: tenemos 4.1% para todas las técnicas quirúrgicas. La tasa varia de persona a persona y va de 0.3 a 4.2%.
  • Para Oftalmólogos en inicio de entrenamiento: Siempre consideramos una tasa del 10%, que para nuestra experiencia es aceptable. Debemos notar que un residente actualmente termina su residentado con una tasa menor al 1% de RCP en facoemulsificación. Sin embargo, un problema que se suscita en el presente año es que los residentes al tener pocos casos de RCP y pérdida de vítreo, pierde la oportunidad de entrenarse en técnicas de vitrectomia.

Satisfacción del Paciente:

Como corolario, realizamos siempre una encuesta de satisfacción para nuestros pacientes. Muchas veces nos damos con la sorpresa que aun cuando tenemos un buen resultado visual nuestros pacientes no se sienten satisfechos y es que estamos perdiendo el enfoque de una integración social completa. Aun nos falta pensar en que un 20/20 para lejos no es el mejor resultado para una persona de tercera edad que pasa sus días leyendo o realizando actividades de cerca o que tiene necesidad de una mejor sensibilidad al contraste, etc. Tenemos que mejorar en indagar con nuestros pacientes que visión les gustaría tener mejor y darles la solución a sus necesidades.

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