Actualidades en manejo de ROP

Dra. Alejandra de Alba

La Retinopatía del Prematuro (ROP, por sus siglas en inglés) es una alteración del desarrollo normal de la vasculatura retiniana y es considerada la principal causa de ceguera en niños a nivel mundial. Si bien la enfermedad leve sufre regresión espontánea en la mayoría de los casos, la enfermedad severa puede progresar hacia un desprendimiento de la retina con pérdida permanente de la visión. El tratamiento temprano, usualmente mediante fotocoagulación con laser, puede detener la progresión de la enfermedad antes de la aparición de secuelas irreversibles.

Específicamente en Latinoamérica y en otros países en vías de desarrollo, reportes sobre alumnos de escuelas para ciegos han mostrado que la ROP es responsable de hasta el 40% de los casos de ceguera infantil. Se estima que hasta el 60% de los niños ciegos por ROP viven en Latinoamérica. [1,2] En estos países, la expansión de las unidades de cuidados intensivos neonatales han producido una disminución del índice de mortalidad en recién nacidos prematuros, lo cual, trae como consecuencia un incremento de la población de alto riesgo para desarrollar ROP.

El manejo general de la retinopatía del prematuro inicia con los programas de prevención primaria (por ejemplo, la prevención del parto prematuro con adecuados cuidados prenatales). A nivel de prevención secundaria, los cuidados en los servicios de cuidados intensivos neonatales, incluyendo el monitoreo constante y preciso de los niveles de oxigenación, son importantísimos. [3] La prevención secundaria también incluye los programas de tamizaje y detección de ROP, cuyos criterios deben ser claramente establecidos en cada país con base en las características epidemiológicas locales de la enfermedad. La prevención terciaria incluye el tratamiento de ROP una vez que alcanza un umbral determinado, para evitar la ceguera y otras secuelas a largo plazo. Este último paso es lo que mas comúnmente se entiende por “manejo” de la ROP, sin embargo, recientemente ha habido grandes avances en todos estos niveles y un programa de ROP adecuado debe incorporar todos estos ámbitos con estrategia multidisciplinarias.

El conocimiento de la ROP ha progresado inmensamente desde los años 80’s y el manejo de la enfermedad a nivel individual ha dejado de presentar el reto que apenas hace un par de décadas presentaba. Gracias a los estudios multicéntricos CRYO-ROP (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Study) y ETROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study) en los Estados Unidos el tratamiento de la ROP ha quedado validado y ahora contamos con información muy detallada acerca de la fisiopatogenia de la enfermedad y sus características epidemiológicas. Más recientemente un estudio multicéntrico, aleatorizado, de menor escala y con resultados a corto plazo solamente, demostró que es posible que nuevos tratamientos, como la inyección intravitrea de bevacizumab, puedan mejorar aun más los resultados obtenidos con los tratamientos tradicionales (laser y crioterapia), sobretodo en pacientes con enfermedad posterior. [4] Sin embargo, no se han estudiado adecuadamente los efectos adversos de este medicamento a nivel sistémico, ni sus efectos en la organogénesis y vasculogénesis normal que es todavía susceptible en estos pacientes prematuros.

Detección de la enfermedad

Ya que múltiples investigaciones han demostrado que el tratamiento de la ROP severa es efectivo [5-7], es imperativo identificar a todo paciente con riesgo de desarrollar la enfermedad. En los EUA la recomendación es que se examine a todo paciente con peso al nacer menor a 1500 gramos o edad gestacional menor a 30 semanas, además de a aquellos pacientes con peso al nacer entre 1501-2000 gramos que a criterio del medico neonatologo sean de alto riesgo. [8]

Estos lineamientos son similares en otros países desarrollados en donde sólo los bebés con muy bajo peso al nacer desarrollan la forma severa de la enfermedad. [9] En Latinoamérica y en otros centros urbanos en Asia y Europa Oriental, es muy probable que estos criterios de tamizaje no puedan ser directamente aplicados. Gilbert comparó el peso al nacer y la edad gestacional de los bebés con ROP en países de alto, mediano y bajo ingreso, demostrando que en los países de mediano y bajo ingreso, los pacientes presentan un rango más amplio de peso y edad gestacional que aquellos en los Estados Unidos, Inglaterra y Canadá. [1,10]

Los datos con los que contamos actualmente sugieren que en Latinoamérica el riesgo es mayor en pacientes con peso al nacer mayor y de edades gestacionales más avanzadas que en los países de alto ingreso. Debido a estas diferencias ha sido necesario modificar los lineamientos de tamizaje para poder garantizar la detección de los neonatos con riesgo de ceguera (Figura 1). Estudios en India sugieren que los criterios de tamizaje deben modificarse a peso al nacer <1751g y edad gestacional <34 semanas. [11,12] mientras que una publicación en Brasil propone la revisión de bebés con peso al nacer de menos de 1500g y edad gestacional <35 semanas. [13] En Argentina las guías actuales recomiendan la revisión de bebés con peso <1500g al nacer y edad gestacional <32 semanas [14]. Zepeda-Romero en Guadalajara, México, identifico a la ROP como la principal causa de ceguera en una escuela para ciegos. El promedio de peso al nacer en estos niños fue de 1200g y la edad gestacional de 28 semanas (rango de 25 a 34). [15] Flores-Santos en Monterrey, México, reportó que el 22.2% de los recién nacidos con peso al nacer <2000g presentaron algún grado de ROP, con una incidencia general de ROP severa con necesidad de tratamiento del 11%. [16] Los lineamientos actuales en México recomiendan la revisión de bebés con peso al nacer <1750g y edad gestacional <34 semanas. [17]

Figura 1.
 

EUA

Vision 2020 LA

México

Ecuador

Brasil

Argentina

Peso al Nacer  (gramos)

<1500

≤1750

<1750

<1900

≤1500

<1500

Edad Gestacional (semanas)

<30

≤32

≤34

<36

≤35

<32

Un examen completo de la retina del bebe prematuro es necesario para hacer una determinación adecuada de la localización y severidad de la enfermedad, sin embargo este mismo es, no sólo molesto para el paciente, sino puede llegar a causar complicaciones sistémicas, como apnea y disritmias cardiacas. Técnicas como envolver (swaddle), anidar (nesting) y el chupeteo de solución azucarada (sucrosa oral), antes y durante el examen pueden ser de mucha utilidad para tranquilizar al paciente y reducir la respuesta al estrés y el dolor. [18-21] El uso de anestésico local como proparacaina 0.5%, reduce el malestar producido por el blefaróstato pero no parece ser suficiente y debe ser suplementado con otras medidas. [22] Gal y colaboradores demostraron en un estudio aleatorizado, doble-ciego, utilizando una escala validada de dolor en el paciente prematuro (PIPP- Premature Infant Pain Profile), que 2 mm de sucrosa oral al 24% era más efectiva que el placebo en la reducción de dolor durante el examen de ROP con blefaróstato y anestésico local. [18]

El primer examen de fondo de ojo debe realizarse entre la semana 31 y 33 de edad postconcepcional, pero no antes de las cuatro semanas post nacimiento. [7, 23] La frecuencia de los exámenes depende de los hallazgos y en general se hace cada 1-2 semanas. En ausencia de enfermedad severa, los exámenes de detección finalizan al observar regresión completa de la enfermedad, o si se observa la vasculatura en la zona III sin antecedente de ROP.

Aunque un número menor al 10% de los pacientes examinados finalmente requieren tratamiento, dado el riesgo de ceguera, el protocolo de escrutinio debe ser altamente sensible a costa de realizar estos exámenes repetidamente en muchos niños que nunca necesitarán tratamiento y que posiblemente nunca desarrollarán la enfermedad; esto también requiere la presencia física de personal altamente especializado dedicado a la realización de estos exámenes. La necesidad de personal médico especializado con la experiencia y el equipo indispensable para realizar los exámenes de manera regular en las unidades de cuidados intensivos neonatales representa una carga pesada para países con recursos económicos limitados. La necesidad de ampliar los criterios de tamizaje como se discutió anteriormente, incrementa la carga de trabajo para los pocos especialistas que actualmente realizan estos exámenes. Por lo tanto, la implementación de lineamientos de escrutinio más eficientes representaría un avance importante en la práctica clínica, reduciendo el número de exploraciones innecesarias y detectando eficazmente a aquellos pacientes que necesitarán tratamiento. Es importante resaltar que actualmente los criterios de detección se limitan principalmente a los parámetros de peso al nacer y edad gestacional y en general, no incluyen otros factores pre o postnatales. El desarrollo de una mejor estrategia de detección es una necesidad urgente en países en vías de desarrollo en donde un número creciente de neonatos desarrollan ceguera o incapacidad visual severa sin tener ni siquiera el beneficio de ser detectados oportunamente.

En el 2001 Hellstrom y cols. reportaron, en una cohorte de pacientes suecos, la deficiencia en los niveles séricos del factor de crecimiento asociado a insulina tipo 1 (IGF-1) en bebes prematuros inmediatamente después del nacimiento y observaron que aquellos niños que tardaban mas en recuperar los niveles normales de IGF-1 tenían una tendencia más alta de desarrollar ROP.[24] Posteriormente, estos investigadores pudieron predecir el desarrollo posterior de ROP midiendo los niveles séricos de IGF-1 de manera semanal desde el nacimiento. Sus hallazgos respaldan la idea de que existe un vínculo potente entre la duración de la deficiencia de IGF-1 y la severidad de la ROP. Estos investigadores utilizaron estos hallazgos para construir un complejo algoritmo para la detección de ROP usando pruebas estadísticas de sobrevida. Dicho diseño toma en consideración los niveles séricos de IGF-1, IGFBP-3 (la proteína ligando de IGF-1), la ganancia de peso postnatal, la edad gestacional y peso al nacer. Este sistema denominado WINROP (weight, insulin-like growth factor, neonatal ROP) detectó a los pacientes que requirieron laser por lo menos 5 semanas de antes de requerir tratamiento e identificó correctamente a 84% de los bebés que no requirieron tratamiento. [25, 26] Estudios subsecuentes, determinaron que la ganancia de peso postnatal es un marcador no-invasivo de los niveles séricos de IGF-1 y es igualmente efectivo en la estratificación del riesgo de desarrollar ROP severa antes de que el examen oftalmoscópico la detecte. El algoritmo WINROP ha sido validado subsecuentemente en una cohorte de niños suecos y una de niños norteamericanos, utilizando sólo la curva de ganancia de peso postnatal. [27-29]

Posteriormente, Binenbaum y colaboradores en el Children´s Hospital of Philadelphia desarrollaron un modelo predictivo incorporando el peso al nacer, la edad gestacional y el índice de ganancia de peso por día en las primeras 2 a 6 semanas de vida. Asesorando de manera semanal para determinar la necesidad de exámenes oftalmológicos, el modelo demostró una sensibilidad mayor a 97% para ROP severa y 100% para ROP con criterios de tratamiento, con una especificidad equivalente a los algoritmos más complicados, sugiriendo que un abordaje clínico más simple puede ser factible. [30]

Actualmente, los hallazgos obtenidos a partir de estos estudios se están evaluando para desarrollar nuevos algoritmos de escrutinio y nuevas estrategias de prevención basados en suplementación de IGF-1. Sin embargo, es importante recalcar, que estos datos provienen de una población homogénea y están basados en niveles de referencia locales. Antes de que estos nuevos modelos puedan ser implementados en otras poblaciones con diferente perfil de riesgo, los hallazgos deben confirmarse de forma local. Hasta la fecha sólo se ha publicado un estudio en el que se aplicó la estrategia WINROP a una población Latinoamericana. Investigadores en Porto Alegre, Brasil, aplicaron de manera retrospectiva el algoritmo WINROP a 366 niños con un peso promedio de 1215 g y edad gestacional de 30 semanas. En este estudio el 90% de los bebés con estadio 3 fueron detectados correctamente. Sin embargo se encontraron discrepancias importantes entre las poblaciones evaluadas probablemente debido al mayor peso y edad gestacional en los pacientes que desarrollaron ROP en Brasil. [31] Otro factor a considerar es que ninguno de los pacientes en el estudio original mostró enfermedad en zona I. Por lo tanto, es necesario entender mejor el comportamiento de estos factores postnatales en otras poblaciones y es posible que se requiera utilizar datos específicos de bebés en países en vías de desarrollo para construir algoritmos aplicables a esta población.

Tratamiento de la ROP.

El estudio multicéntrico CRYO-ROP aleatorizo a pacientes con enfermedad “umbral” bilateral a recibir en un ojo crioterapia, sirviendo el otro ojo como control. Los resultados de este estudio a corto y largo plazo demostraron que el ojo que recibió crioterapia obtuvo mejores resultados tanto estructurales como funcionales. [5] Sin embargo, en casi el 50% de los ojos tratados la agudeza visual obtenida no fue mejor de 20/200. La evaluación de una intervención más temprana fue el objetivo del estudio multicéntrico ETROP. [6] Este estudio demostró mayor beneficio en aquellos ojos que se trataron tempranamente en comparación con aquellos que se trataron cuando alcanzaron la enfermedad “umbral”. Basados en los resultados de este estudio, actualmente el tratamiento se indica para la “enfermedad pre-Umbral tipo 1”, definida como cualquier estadio en zona I con enfermedad plus, estadio 3 en zona I con o sin enfermedad plus o estadio 2 o 3 en zona II con enfermedad plus. Aquellos pacientes diagnosticados con “enfermedad pre-umbral tipo 2” (la cual se define como estadio 1 o 2 en zona I sin enfermedad plus o estadio 3 en zona II sin enfermedad plus) requieren un seguimiento muy estrecho pero no está indicado el tratamiento en estos pacientes. Por lo tanto, la zona afectada, la presencia o ausencia de enfermedad plus además del estadio de la enfermedad son elementos críticos para determinar la decisión de aplicar tratamiento.

El tratamiento estándar es la ablación de la retina periférica por fotocoagulación con laser. Recientemente el uso de medicamentos anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) ha despertado gran interés. Los resultados iniciales son alentadores. [4] Sin embargo, antes de incorporar las inyecciones intravítreas de estos medicamentos en el manejo rutinario de la ROP, es necesario conocer los resultados a largo plazo, incluyendo los efectos de este medicamento a nivel sistémico. La cirugia vitreoretineana se reserva para los estadios 4 y 5, en los cuales los tratamiento es limitado y los resultados en general poco satisfactores. [32-34]

El paso limitante, es decir el cuello del embudo , en donde se “atoran” los avances de ROP, hoy por hoy, no son los escasos conocimientos de la fisiopatogenia de la enfermedad, ni la falta de descripciones epidemiológicas. Ni siquiera es la falta de tratamientos efectivos. El factor limitante es realmente un problema de acceso a todos estos avances (Figura 2). Un ejemplo alarmante es una encuesta que en el 2004 reveló que en México, sólo 26 unidades (21%) de 122 unidades de cuidados intensivos en 10 ciudades tenían algún tipo de detección y/o tratamiento para ROP disponible. [35] En ausencia de una campaña sustentable de detección y tratamiento de ROP en Latinoamérica, es posible que los casos de ceguera causada por ROP se incrementen a medida que los índices de sobrevida para los bebés prematuros continue mejorando. Existe una necesidad apremiante de desarrollar un modelo de escrutinio más eficiente, específico y sustentable que pueda ser aplicado a la población vulnerable de acuerdo a sus características locales, incrementando las posibilidades de tratamiento oportuno. Estratificando niveles de riesgo mediante la utilización de niveles séricos de IGF-1 o un indicador como la ganancia de peso postnatal es sólo un ejemplo entre las muchas estrategias que se están investigando actualmente.

El real reto en el manejo de la ROP es a nivel de salud pública. El reto actual es aplicar los conocimientos que las últimas décadas han arrojado y asegurarse de que toda la población en riesgo tenga acceso real a estos avances. Todo nuevo avance en el tratamiento o prevención de la ROP seria sólo de utilidad marginal si alcanzan únicamente a la población que ya cuenta con acceso a los servicios de tamizaje y tratamiento de ROP.

Referencias:

1. Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, Quinn G, Semiglia R, Visintin P, Zin A. Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: implications for screening programs. Pediatrics 2005;115: e518-e525.

2. Gilbert C, Rahi J, Eckstein M, O’Sullivan J, Foster A. Retinopathy of prematurity in middle-income countries. Lancet 1997;350:12-4.

3. Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, Goldberg RN, Feuer W, Cassady J, Schiffman J, Feldman HI, Bachynski B, Buckley E. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 1992; 326(16):1050-4.

4. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011;364(7):603-15.

5. Palmer, E.A., et al., 15-year outcomes following threshold retinopathy of prematurity: final results from the multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2005; 123(3): 311-8.

6. Early Treatment For Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 2003; 121(12):1684-94.

7. Reynolds, J.D., et al., Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity: natural history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch Ophthalmol 2002; 120(11):1470-6.

8. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Pediatrics 2006; 117(2):572-6. (errata Pediatrics 2006;118;1324)

9. Wilkinson AR, Haines L, Head K, Fielder AR. UK retinopathy of prematurity guideline. Early Hum Dev. 2008;84(2):71-4.

10. Gilbert, C. Retinopathy of Prematurity: A Global Perspective of the Epidemics, Population at Risk and Implications for control. Early Human Development 2008; 84: 77-82.

11. Jalali S, Matalia J, Hussain A, Anand R. Modification of screening criteria for retinopathy of prematurity in India and other middle-income countries. Am J Ophthalmol 2006;141(5):966-8.

12. Vedantham, V., Retinopathy of prematurity screening in the Indian population: it’s time to set our own guidelines! Indian J Ophthalmol 2007; 55(5): 329-30.

13. Zin AA, Lopes Moreira ME, Bunce C, Darlow BA and Gilbert C. Retinopathy of Prematurity in 7 Neonatal Units in Rio de Janeiro: Screening Criteria and Workload Implications. Pediatrics 2010;126:e410.

14. Grupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico para la Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro. Recomendación para la pesquisa de Retinopatía del Prematuro en poblaciones de riesgo. Arch Argent Pediatr 2008; 106(1):71-76.

15. Zepeda-Romero LC, Barrera-de-Leon JC, Camacho-Choza C, et al. Retinopathy of prematurity as a major cause of severe visual impairment and blindness in children in schools for the blind in Guadalajara City, Mexico. Br J Ophthalmol (2011). doi:10.1136/bjophthalmol-2011-300015

16. Flores-Santos R, Hernandez-Cabrera MA, Henandez-Herrera RJ, and Sepulveda-Cañamar F. Screening for Retinopathy of Prematurity: Results of a 7-year Study of Underweight Newborns. Archives of Medical Research (2007);38: 440-443.

17. Manejo de la Retinopatía del Recién Nacido Prematuro. Lineamiento Técnico. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Gobierno Federal. 2007, Secretaria de Salud. México.

18. Gal P, et al., Efficacy of sucrose to reduce pain in premature infants during eye examinations for retinopathy of prematurity. Ann Pharmacother 2005; 39(6):1029-33.

19. Slevin M, et al., Retinopathy of prematurity screening, stress related responses, the role of nesting. Br J Ophthalmol 1997;81(9): 762-4.

20. Grabska J, et al., Can oral sucrose reduce the pain and distress associated with screening for retinopathy of prematurity? J Perinatol 2005; 25(1):33-5.

21. Boyle, EM, et al., Sucrose and non-nutritive sucking for the relief of pain in screening for retinopathy of prematurity: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91(3): F166-8

22. Marsh, VA, et al., Efficacy of topical anesthetics to reduce pain in premature infants during eye examinations for retinopathy of prematurity. Ann Pharmacother, 2005. 39(5): 829-33

23. American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006; 117(2): 572-6.

24. Hellstrom, A., et al., Low IGF-I suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2001; 98(10): 5804-5808.

25. Hellstrom A, Engstrom E, Hard AL, Albertson-Wikland K, Carlsson B, Niklasson A, Lofqvist C, Svensson E, Holm S, Ewald U, Holmstrom G, Smith LE. Postnatal serum insulin-like growth factor I deficiency is associated with retinopathy of prematurity and other complications of premature birth. Pediatrics 2003; 112: 1016-1020.

26. Lofqvist C, Andersson E, Sigurdsson J, Engstrom E, Hard AL, Niklasson A, Smith LEH, Hellstrom A. Longitudinal postnatal weight and insulin-like growth factor 1 measurements in the prediction of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2006; 124: 1711-1718.

27. Lofqvist C, Hansen-Pupp I, Andersson E, Holm K, Smith LEH, Ley D, Hellstrom A. Validation of a New Retinopathy of Prematurity Screening Method Monitoring Longitudinal Postnatal Weight and Insulinlike Growth Factor I. Arch Ophthalmol 2009; 127: 622-627.

28. Hellstrom A, Hard AL, Engstrom E, Niklasson A, Anderssen E, Smith L. Lofqvist C. Early weight gain predicts retinopathy in preterm infants: new, simple, efficient approach to screening. Pediatrics 2009; 123: e638-645.

29. Wu C, VanderVeen DK, Hellström A, Löfqvist C, Smith LE. Longitudinal Postnatal Weight Measurements for the Prediction of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2010;128(4):443-447

30. Binenbaum G, Ying G, Quinn G, Dreiseitl S, Karp K, Roberts R, Kirpalani H, and the Premature Infants in Need of Transfusion Study Group. A Clinical Prediction Model to Stratify Retinopathy of Prematurity Risk Using Postnatal Weight Gain. Pediatrics 2011;127:e607.

31. Hård AL, Löfqvist C, Fortes Filho JB, Procianoy RS, Smith L, Hellström A. Predicting proliferative retinopathy in a Brazilian population of preterm infants with the screening algorithm WINROP. Arch Ophthalmol 2010;128(11):1432-6.

32. Hirose T, et al., Vision in stage 5 retinopathy of prematurity after retinal reattachment by open-sky vitrectomy. Arch Ophthalmol 1993; 111(3): 345-9.

33. Jabbour NM, et al., Stage 5 retinopathy of prematurity. Prognostic value of morphologic findings. Ophthalmology, 1987. 94(12): p. 1640-6.

34. Quinn, G.E., et al., Visual acuity of eyes after vitrectomy for retinopathy of prematurity: follow-up at 5 1/2 years. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology 1996; 103(4): 595-600.

35. Zepeda Romero LC, Gutierrez Padilla JA, De la Fuente-Torres MA, Angulo Castellanos E, Ramos Padilla E, and Quinn G. Detection and treatment for retinopathy of prematurity in Mexico: Need for effective programs. J AAPOS 2008;12:225-226.

Dra De Alba Dra. Alejandra de Alba

La doctora Alejandra de Alba Campomanes se graduó con el título de Médico Cirujano de la Universidad Nacional Autónoma de México en el año 2002, siendo reconocida con la Medalla Gabino Barreda. Después de terminar sus estudios de Medicina, viajó a los Estados Unidos en donde obtuvo una Maestría en Salud Publica y Políticas de Salud por la Universidad de Arizona. Posteriormente realizó la residencia en Oftalmología en La Universidad de California en San Francisco (UCSF). Su estudios de subespecialidad en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo los realizó en el Children’s Hospital of Philadelphia, Universidad de Pennsylvania, para luego regresar a California como Profesor Asistente de Oftalmología y Pediatría en UCSF y director de Oftalmología Pediátrica del Hospital General de San Francisco.

Sus intereses académicos y de investigación incluyen el estudio de nuevos algorítmos de detección de retinopatía del prematuro y su aplicación en Latinoamérica, así como las disparidades en el acceso a los servicios de salud ocular y en los resultados oftalmológicos en las minorías raciales y étnicas en Estados Unidos, entre otros.

Los comentarios están cerrados.