Consecuencias por la Falta de Programas Nacionales de ROP

Dra. Luz Gordillo (Lima, PERU)

En el Perú se detectó una epidemia de ceguera por Retinopatía de la Prematuridad (ROP), coincidente con la etapa de crecimiento económico del país, etapa también de esfuerzos por lograr la institucionalización del parto y con ello la reducción de la muerte materna y perinatal. Luego de más de tres décadas de depresión económica, ésta había comprometido también los sistemas de salud, que habían visto multiplicadas sus debilidades

El estudio en colegio de ciegos en diferentes regiones del Perú, puso en evidencia el incremento de los casos de ceguera infantil debida a ROP en el año 1999, corroborado con el estudio del Instituto Damos Visión en 2005 notando un incremento de los niños ciegos por ROP.

Fuente: Instituto Damos Visión

En el Perú así como en Latino América, se está – recién tomando conciencia de la seriedad del problema, a tal punto que fácilmente se puede hablar de la “Tercera Epidemia de ROP”, que recuerda a lo sucedido en U.S.A. en la primera epidemia -. por la similitud en que afectaba a niños con peso y edad gestacional superiores a los que en la actualidad se aceptan y la segunda epidemia donde los pesos y edad gestacional son menores.

En un análisis de esta población de niños ciegos, demostró que la mayor parte de estos niños tuvo al nacer un perfil semejante al de los niños que en las décadas del 40 y 50, quedaron ciegos por el uso excesivo del oxígeno en los países hoy desarrollados. Solamente una minoría (20%) correspondió a pesos al nacer menores de 1000 gramos, en quienes además otras causas de ROP podrían estar comprometidas.

Como se puede observar en el diagrama anterior se puede observar el 74% se debe al mal uso de la entrega del oxigeno

Sabemos que el uso adecuado del oxígeno implica en primer lugar la existencia de personal entrenado en cantidad suficiente, instalaciones de aire medicinal y oxígeno con estándares hospitalarios y equipo biomédico mínimo indispensable (mezclador aire-oxígeno, humidificador calentador, analizador de oxígeno ambiental y pulsioxímetro), adicionalmente a servicios hospitalarios comunes como gasometría y rayos X portátil. Estas condiciones ya están presentes desde los años 50 en los servicios de neonatología del mundo desarrollado.

Sin embargo, en el contexto económico descrito previamente, el Perú mantiene debilidades en los programas de entrenamiento del personal a cargo de la vigilancia del niño, este personal es insuficiente en número y de perfil heterogéneo y el mismo perfil heterogéneo se presenta en el personal responsable de la gestión y la toma de decisiones en los hospitales. Estas características producen un círculo vicioso que mantiene algunas necesidades básicas insatisfechas para la administración del oxígeno, no siempre relacionadas con falta de dinero (servicios que se remodelan sin preveer cumplimiento de estándares, pedidos inadecuados de equipamiento, etc.).

Es en este escenario que se inició la tarea de:

Implementar el Programa de Prevención de Ceguera por ROP en los servicios de neonatología de mayor complejidad en Lima Metropolitana, tarea que se inició en el 2007 y continúa hasta la fecha.

1) Establecer protocolos adecuados a la realidad nacional, teniendo en cuenta la población afectada, en nuestro país se ha determinado evaluar a todos los bebes prematuros menores de 2000 gramos

2) Se realizó el diagnostico situacional de Neonatología y Oftalmología en la prevención de ceguera por ROP

a) En las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales:

• R.H. escaso en la UCI neonatal.

• Capacitación insuficiente del recurso humano (R.H.)

• Equipamiento Inadecuado

b) En los servicios de oftalmología

• Las grandes maternidades no cuentan con oftalmólogo entrenado en la atención de prematuros.

• La sobrecarga pacientes de otros grupos etáreos hace que no se asigne horas-oftalmólogo para el examen de prematuros.

• El entrenamiento de un oftalmólogo en tamizaje o screening requiere un mínimo de 6 meses a un año.

• El entrenamiento en tratamiento demanda tiempo aún mayor.

• No es fácil encontrar oftalmólogo motivado ya que destreza adquirida no resulta rentable en la práctica privada al oftalmólogo.

3) Realizar talleres de capacitación para el personal involucrado en el cuidado de neonatos que recibía oxígeno

4) Entrega de dos sistemas de entrega de oxígeno

5) En los lugares donde ya se realizaba tamizaje de ROP, hacer un seguimiento de los cambios conseguidos,

6) Captación de oftalmólogo del mismo centro si lo tiene, para entrenamiento e inicio del tamizaje con el Instituto Damos Visión

7) Seguimiento del cambio de procesos en cada hospital, con indicadores

RESULTADOS DE TALLERES:

Ha sido un arduo trabajo implementar la norma en cada hospital y luego de la capacitación y hacer el seguimiento de los cambios necesarios para mejorar la entrega de oxígeno.

En general el personal de los centros asistenciales aceptó con entusiasmo el entrenamiento y mejoró su rendimiento entre las evaluaciones pre y post taller.

Dificultades:

1) La mayor dificultad encontrada fue conseguir que se implementaran redes de aire medicinal, ya que esto requería la toma de decisiones a nivel de la dirección de los grandes hospitales.

2) En segundo lugar de dificultad encontramos la obtención de información completa y confiable, ya que algunos centros no cuentan con ella.

IMPACTO

El del trabajo realizado fue positivo en cuanto a su objetivo principal, como puede verse en algunos hospitales que mostramos a continuación:

Fuente: Instituto Damos Visión

CONCLUSIONES:

La tarea realizada nos permite afirmar que un programa de ROP es más importante en los países en desarrollo, porque permite identificar las debilidades en el sistema de salud que condicionan un mayor riesgo de la administración de oxígeno al paciente y por tanto permiten dirigir los esfuerzos a fortalecer estos puntos del sistema y prevenir la ROP en los niños de mayor peso y edad gestacional* que no deberían verse afectados, así como las formas graves de ROP en los niños de menor peso.

El Ministerio de Salud y El Seguro Social de Salud han aprobaron en el 2010 el programa de prevención de ceguera por ROP mediante una norma técnica que define la población en riesgo, las condiciones en que debe recibir el oxígeno, el momento en que debe iniciarse el tamizaje de ROP y los procesos de referencia y contrarreferencia para los niños de lugares alejados.

En países del primer mundo, donde los recursos para administrar oxígeno están siempre presentes y donde la capacitación del personal es más homogénea, este programa puede no ser tan relevante, ya que es una rutina establecida la administración controlada de oxígeno y la evaluación oportuna de los niños en riesgo.

* No se ha tomado en cuenta la edad gestacional, por la poca confiabilidad de su evaluación clínica en el contexto descrito.

DRA. LUZ J. GORDILLO
Directora Instituto Damos Visión.
Oftalmóloga Pediátrica del Hospital Nacional E. Rebagliati. EsSalud Lima – Perú.

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