Criocoagulación y Láser en el tratamiento de pacientes con ROP

Académico Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez

Jefe del Servicio de Oftalmología
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”
ISSSTE- México D.F.

La crioterapia fue usada por primera vez en 1971 con buenos resultados en la prevención de las complicaciones de la ROP severa, para desfuncionalizar la retina avascular. (1,2) Con el estudio multicéntrico que se inició en 1988 se definió como ROP umbral o que requerían tratamiento a aquella retinopatía en etadio III y enfermedad plus que afectaba zona 1 o 2 con 5 horarios continuos u 8 intercalados. El tratamiento con crioterapia se aplica con una sonda por vía transescleral, se colocan 3 cadenas de puntos de frío a –80º C sobre la totalidad de la retina avascular anterior al puente fibrovascular. (3,4) Fig 1. Se indica en pacientes con ROP umbral. Las complicaciones descritas incluyen hemorragias del puente vascular después del tratamiento y desprendimiento de retina tardío, además de un aumento en la frecuencia de miopía y astigmatismo. (5,6).

Figura1 (click en la imágen para aumentar)
1A ROP  en estadio umbral,
1B Aplicación de criocoagulación transescleral,
1C Marcas de criocoagluación,
1D Reconstrucción fotográfica del ojo derecho de paciente tratado con criocoagulación que presentó ectopia macular.

Se menciona un aumento en el riesgo de desarrollar algún grado de ametropía en niños de bajo peso con o sin ROP (10%) y mayor en los pacientes con ROP tratados con criocoagulación que en la población general, que puede ser miopía mayor a 2.00 D hasta en el 17% desconociéndose el mecanismo exacto de su inducción. (7)

El estrabismo es considerado más frecuente en pacientes prematuros y dependiendo del autor fluctúa del 12 al 44% (8,9,10). Siendo más frecuente la presencia de endotropia (32%) asociada a alteraciones neurológicas y exotropia un 5%, (10), ha sido considerado que las exotropias son secundarias a ectopia macular. y cicatriz por criocoagulación. (11) Fig. 1D

La fotocoagulación con láser se realiza para detener la proliferación de los vasos

anormales antes que causen el desprendimiento de la retina. El haz de láser alcanza

la retina avascular a través de la pupila, por lo que la lesión de la esclerótica a y tejidos

circundantes es mínima. Los efectos adversos del láser son menores que con

crioterapia (12).

El tratamiento aprobado para los estadios umbral  según el estudio ETROP (por sus siglas en inglés Early Treatment for Retinopathy of Prematurity) es la aplicación de láser de diodo en cualquiera de sus modalidades (transescleral, transpupilar e inclusive mediante lente de goldman y lámpara de hendidura) en las zonas de retina avascular con una separación entre cada disparo de láser de aproximadamente0.5 a1.0 cubriendo toda la retina avascular con el número de impactos suficientes que generalmente no exceden de 500, para desfuncionalizarla y   evitar la secreción de factor de crecimiento vascular endotelial y por consiguiente la evolución a estadios más avanzados de la retinopatía

El tratamiento de fotocoagulación con láser mediante oftalmoscopio indirecto, es particularmente ventajoso debido a su fácil y rápida aplicación una vez adquirida experiencia. Fig.2.  Está indicado en los casos de enfermedad en zona 1, donde la crioterapia es técnicamente difícil, y hemos demostrado buenos resultados. En la actualidad podemos utilizar 2 tipos de láser térmico, el de Argón y el de Diodo, obteniéndose  resultados de hasta un 83% de regresión para pacientes con enfermedad en zona 1, además de que provocan una mínima inflamación y son mejor tolerados, y al parecer ofrecen menor requerimiento de re-tratamiento por enfermedad persistente (13-14). A diferencia de ello los resultados con la crioterapia demuestran una proporción inaceptablemente alta de fracasos en formas como la retinopatía posterior si se espera a estadios umbrales (15). Otra forma de aplicación del laser es la transescleral con la sonda adecuada  e inclusive con lente precorneal y Lámpara de hendidura en caso de que el laser indirecto falle.

Figura2 (click en la imágen para aumentar)
 2A Ojo derecho de paciente con ROP umbral,
2B Aplicación de Láser transpupilar con oftalmoscopio indirecto,
2C Aplicación de inyección de antiangiogénico vía pars plana,
2D Retina periférica avascular recientemente tratada con láser,
2E 15 días posteriores a tratamiento con láser,2.F  6 semanas post-láser

Para este  tipo de tratamiento se requiere contar con un oftalmólogo capacitado en uso de láser en prematuros, anestesiólogo pediátrico o neonatólogo para otorgar anestesia o sedoanalgesia, atención de enfermería, un equipo de láser diodo 810 para fotocoagulación y medicamentos tópicos:  tertacaina, tropicamida al 1%, fenilefrina al 2,5%, más antibióticos y corticoides . El tratamiento láser será realizado como primera elección, bajo anestesia general o sedoanalgesia al recién nacido, según se requiera,  proporcionada por un anestesiólogo con formación pediátrica y experiencia en atención de RN prematuros. Figura2

Los casos confirmados y que de acuerdo a protocolo requieran tratamiento con láser,

serán derivados a los centros de referencia nacional acreditados para evaluación

definitiva y si se confirma el diagnóstico, se realizará el tratamiento  correspondiente por oftalmólogos capacitados en dicha técnica. El traslado a estos centros de referencia se realizará en condiciones de estabilidad homeostática, ya que en caso contrario, este factor incide desfavorablemente en la evolución de la retinopatía.

En el caso de diagnosticar una ROP en zona I, se debe hacer tratamiento dentro de

las 72 horas desde momento del diagnóstico, ya que una vez que alcanza el

umbral, la regresión espontánea es baja y sobre el 95% de los casos evolucionan

naturalmente hacia un desprendimiento de retina.

Como es sabido el índice de estrabismo aumenta de manera inversamente proporcional a la edad gestacional (8-10), sin embargo en nuestros pacientes tratados con láser se asoció a alta miopía y a ectopia macular, por lo que pensamos que estos cambios están relacionados a prematuridad y no al efecto terapéutico sobre el globo ocular, ya que el láser afecta solo la retina, preserva las áreas más centrales y no afecta esclerótica y coroides

La atrofia óptica estuvo asociada a hemorragia intraventricular y nos hace pensar que no guarda relación con el tratamiento de fotocoagulación sino con cambios neuronales intracerebrales.(14)

Algunos de los pacientes tratados con láser, aunque éste haya sido aplicado

correctamente, pueden mantener una progresión de la enfermedad. En estos casos en

que puede presentarse un empeoramiento significativo y ausencia de regresión de la

enfermedad y en ausencia de desprendimiento de retina, se puede considerar un

retratamiento con láser o la posibilidad de inyectar un antiangiogénico.

Recientes publicaciones han mostrado su  utilidad combinando el laser con el antiangiogénico  en prematuros  con ROP   tipo I en estadios  pre-umbral ( 16 ) con excelentes resultados anatómicos y funcionales ya que limita el crecimiento de vasos anómalos sin afectación de los vasos normales, (17) no mostrando alteraciones sistémicas ni en el neurodesarrollo. Tabla1, Fig. 2B  

Tabla 1. Click para aumentar.
Nacimientos en el C.M.N “20 de Noviembre” periodo 2008-2011, prematuros que han desarrollado cualquier grado de ROP y los  que han requerido tratamiento con láser y/o tratamiento combinado (láser  y antiangiogénico).

Los índices de sobrevida cada vez mayores para menor edad gestacional y bajo  peso, son producto del esmerado cuidado neonatal que se tiene en el hospital.

La investigación continúa y día a día se proponen nuevos medicamentos que alteren el desarrollo de la enfermedad como el factor de crecimiento endotelial vascular que teóricamente previene la degeneración de vasos retinianos inducida por el oxigeno  (18)  El uso de tratamientos combinados para el tratamiento de la retinopatía del prematuro representa finalmente ofrecer una mejor calidad de vida, preservando la visión.

El oftalmólogo y el neonatólogo deben interactuar para examinar a todos los niños prematuros con peso al nacimiento inferior a 1500g o 35 semanas de gestación pues la enfermedad no puede diagnosticarse a simple vista.  (19)

El reto para el oftalmólogo al incremento de microprematuros vivos deberá ser ofrecer medidas seguras para evitar la ceguera. Las actuales tasas de supervivencia global de los neonatos de extremo bajo peso al nacimiento son mucho mejores que hace 20 ó 30 años, las tasas de parálisis cerebral o de otra morbilidad neurológicamente discapacitante no han cambiado. Esta verdad epidemiológica no empaña el que los servicios de terapias intensivas neonatales han aumentado la supervivencia de microprematuros, pero el desarrollo neurológico y sistémico ulterior aún siguen siendo un reto de alta dificultad. Consideramos que debería establecerse más claramente el pronóstico a mediano y largo plazo que corresponde a estos microprematuros cuando se está decidiendo su salvamento a través de medidas heroicas no importe cual fuere la condición neurobiológica de la persona, que se percibe claramente con graves discapacidades, como fue demostrado en el estudio con mayor discapacidad neuropsicomotriz.(20)  

BIBLIOGRAFÍA

  1. Schulemburg WE, Prendiville A. Natural history of retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol, 1987;71:837-843.
  2. Tasman W, Brown GC. Cryotherapy for active retinopathy of prematurity. Ophthalmol, 1986;93:580-585.
  3. Allegaert K. Van de Velde M. Casteels I. Naulaers G. Vanhole C. Devlieger H. Cryotherapy for thresholdretinopathy: perioperative management in a single center. Am J Perinatol. 2003;20(5):219-26.
  4. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Multicenter Study. Randomized Controlled Trial] Arch Ophthalmol. 2001;19(8):1110-1118.
  5. Ben-Sira I, Nissenkom I. Long term results of criotherapy for active stages of retinopathy of prematurity. Ophthalmol, 1986;3:1423-1428.
  6. Fledelius HC. Retinopathy and myopia of prematurity. Br J Ophthalmol. 2000;4(8):937.
  7. Darlow BA, Clemett RS, Horwood LJ, Mogridge N. Prospective study of New Zealand infants with birth weight less than 1500 gand screened for retinopathy of prematurity: visual outcome at age 7-8 years. Br J Ophthalmol. 1997;81(11):935-940
  8. Choi, Young M, Park, Ki I. Long term refractive outcome in eyes of preterm infants with and witout retipathy of prematurithy: Comaprison of Keratometic valeue axial length, anterior chamber depth and lens thickness. Br J Ophthalmol. 2000;84(2):138-143
  9. Holmström G, Azazi M, Kugelberg U. Ophthalmological follow up of preterm infants: a population based, prospective study of visual acuity and strabismus. Br J Ophthalmol. 1999;83(2):143-150
  10. Sahni J, Subhedar NV, Clark D. Treated threshold stage 3 versus spontaneously regressed subthreshold stage 3 retinopathy of prematurity: a study of motility, refractive, and anatomical outcomes at 6 months and 36 months. Br J Ophthalmol. 2005;89(2):154-9.
  11. Bianchi PE, Guagliano R, Salati R, Traselli GP. Esotropia and pseudoexotropia in acute ROP sequelae: clinical features and suggestions for treatment. Eur J Ophthalmol 1996;6(4):446-50.
  12. Katz X,Kychenthal A,Dorta P. Zone 1 retinopathy of prematurity. JAAPOS

      2000; 4:373-376.

  1. Hunter DG, Repka MX. Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmol, 1993;00:238-244.
  2. Orozco-Gómez LP, Moguel-Ancheita S, Ruiz-Morfín I, Lámbarry-Arroyo A. Evolution of treshold retinopathy of prematurity after argon laser treatment under indirect ophthalmoscopy. Cir Cir 2006:74: 73-78
  3. Ben-Sira I, Nissenkom I. Long term results of criotherapy for active stages of retinopathy of prematurity. Ophthalmol 1986;3:1423-1428.
  4. Orozco-Gómez LP, Hernández- Salazar L, Moguel Ancheita S, Ramírez-Moreno MA, Morales-Cruz MV. Laser-ranibizumab treatment for retinopathy of prematurity in threshold-prethreshold disease.A 3-year experience. Cir Cir 2011;79:207-214,
  5. Bakri SV, Snyder MR, Reide JM, Pulido JS, Ezza MK, Singh RJ.  Pharmakokinetics of Intravitreal Ranibizumab (lucentis). Ophthalmology 2007; 114(12):2179-2182.
  6. Shih SC. Ju M. Liu N. Smith LE. Selective stimulation of VEGFR-1 prevents oxygen-induced retinal vascular degeneration in retinopathy of prematurity. J Clin Invest. 2003;112(1):50-7.
  7. Pérez-Pérez JF:Retinopatía del Prematuro. Rev Mex Oftalmol, 1999;73(1):33-40.
  8. Meadow W, Santos J. Reflexiones éticas sobre los cuidados intensivos neonatales. Pediatrics 2009; 67(2):77-79.

ACAD. DR. LUIS PORFIRIO OROZCO GÓMEZ

E-mail: luisporozco@prodigy.net.mx

lporozco@issste.gob.mx

Médico Cirujano y Partero. Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Medicina. México (D.F.).1984.

Médico Especialista en Oftalmología . Escuela

Profesional de Especialización Oftalmológica del Instituto

Barraquer de Barcelona. Cátedra de Cirugía Ocular de la

Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona, España.

1984 -1988.

Fellowship del Departamento de Vítreo y Retina del

Centro de Oftalmología Barraquer. Director: Dr. ALFREDO

MUIÑOS . Barcelona, España. 1988-1990.

Médico Residente del Instituto Barraquer de Barcelona ,

España. 1984 -1988.

Profesor Titular en el Curso de Especialización en

Oftalmología en el C.M.N. “20 de Noviembre”, ISSSTE,

Marzo de 1995 – a la fecha.

Presidente de la Sociedad Médica Del CMN 20 de Noviembre

México . 2011

Secretario del Consejo Mexicano de Oftalmología 2000-2008

*Miembro de la comisión de Certificación del Consejo Mexicano de Oftalmología 2010- 2012

DISTINCIONES Y PREMIOS

Becario del Instituto Barraquer de Barcelona . España,

1988 -1990.

Primer Premio de Fotografía Científica del 63 Congreso

de la Sociedad Española de Oftalmología . Oviedo,

España. 1987.

Reconocimiento por labor docente en el curso 1991-1992

para Residentes de Oftalmología en el centro Hospitalario

20 de Noviembre del I.S.S.S.T.E. , México, D.F., Febrero

1992.

Reconocimiento por Labor docente en el curso 1992-93

para Residentes de Oftalmología en el centro Hospitalario

20 de Noviembre del I.S.S.S.T.E. , México, D.F., Febrero

1993.

Reconocimiento por Labor docente en el curso 1998-99

para Residentes de Oftalmología en el Centro Medico Nacional

20 de Noviembre del I.S.S.S.T.E. , México, D.F., Febrero

1999.

Premio De Estímulos a la Eficiencia y Calidad a Favor del Personal Médico con Categoría “B”

Comité de Estímulos a la Eficiencia y calidad a favor del Personal Médico del Distrito Federal

México, D.F., Noviembre 2002

Secretario General del Consejo Mexicano de Oftalmología

2004-2006

México D.F.

Presidente de la Asociación Mexicana de Retina

México D.F., enero 2004-enero 2005

Vocal por la comisión de Investigación

Centro Medico Nacional 20 de Noviembre

I.S.S.S.T.E

Mexico .D.F., 2003-2005

Reconocimiento al desempeño Académico

Profesor Titular de Post-grado de Oftalmología

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Centro Médico nacional 20 de Noviembre

Febrero 2005

Profesor Titular de Posgrado de Oftalmología

ISSSTE

Centro Médico Nacional 20 de noviembre

Febrero 2007

Ponente de 180 cursos y conferencias desde 1991 a la fecha en distintos foros

72 trabajos publicados en distintas revistas médicas

Asesor de 20 Tesis para Obtener el Título de Especialista

en Oftalmología.

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