Estudio de la Calidad Visual Mediante OQAS II En Cirugía De Cataratas y Glaucoma

Dr. Juan Carlos Palomino Bautista

Descriptores de Calidad Visual

En la actualidad con el desarrollo de nuevos sistemas ópticos que permiten valorar la calidad visual de nuestros pacientes, podemos determinar como ésta se ve afectada por el desarrollo y evolución de una catarata, así como la mejoría obtenida tras la cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma.

 

Para poder objetivar esta calidad visual empleamos un sistema de doble paso mediante OQAS II (Optical Quality Analisis system)1 (Visiometrics S.L,Tarrassa, España). El emisor de luz es un láser infrarrojo de 780 nm filtrado y colimado, cuya imagen se forma sobre la retina del individuo. Al reflejarse en ésta, la luz cruza dos veces el medio ocular y un algoritmo analiza el tamaño y la forma del punto de luz reflejado. Las imágenes obtenidas contienen toda la información acerca de la calidad óptica del ojo, incluso las aberraciones de orden superior y la luz difusa (dispersión o scattering), las cuales no son tenidas habitualmente en cuenta por la mayoría de técnicas aberrométricas23. Estas aberraciones de orden superior pueden tener un impacto importante en el resultado visual postquirúrgico.

La calidad visual obtenida con OQAS™ II de cada paciente la expresamos a través de la MTF (Modulación Transfer Function), PSF (Point Spread Function) y OSI (Oqas™ Scattering Index).

La MTF4 de un sistema óptico es una función que permite evaluar el grado de detalle que el sistema es capaz de distinguir. En el caso del ojo humano, la MTF indicará cuanto disminuye el contraste que había en la escena real después de atravesarlo.

La PSF5 de un sistema óptico se refiere a la distribución de intensidades de la imagen de una fuente luminosa puntual tras su paso por dicho sistema. En una representación gráfica 2D, donde Y es la intensidad normalizada y X es la anchura de la imagen en minutos de arco, la intensidad es máxima en el centro del punto imagen y a medida que nos alejamos hacia los extremos de la mancha imagen, disminuye la intensidad lumínica confundiéndose con la dispersión producida(fig.1). Esta función depende de parámetros como el desenfoque, las aberraciones, la dispersión, el diámetro y forma pupilar y está limitada por la difracción.

Fig.1. Representación 2D y 3D de PSF.

La difusión intraocular es el fenómeno de modificación de la trayectoria de la luz, debido a la interacción de esta con heterogeneidades o discontinuidades en los medios oculares.

El OSI6 (fig. 2), es un índice que corresponde al grado de dispersión o difusión que se produce en un sistema óptico cuando existe una opacidad en algún medio por el que atraviesa la luz.

Fig.2. Se observa como el índice OSI cuantifica el incremento de luz difundida.

En conclusión, midiendo las funciones MTF, PSF y OSI objetivamente con OQAS™II, tenemos descriptores de la calidad óptica del paciente para poder evaluar comparativamente como varía ésta después de cirugías como la de catarata. Desde el punto de vista práctico, esto nos permite poder cuantificar de horma objetiva la calidad óptica de un paciente con catarata y planificar una cirugía de acuerdo a los valores de OSI (dispersión) obtenidos de forma que valores superiores a 2 nos indican que existe ya cierto compromiso visual susceptible de mejora con una cirugía7-10.

En los pacientes con glaucoma la valoración de su calidad óptica no es más compleja, pues como bien sabemos, estos pacientes conservan buena visión central, de modo que la dispersión de la luz que en ellos se produce, si no hay opacificación de medios se conserva similar a la normalidad. El problema es cuando desarrollan catarata, a la hora de hacer una valoración preoperatoria, con la campimetría o cualquier otra prueba relacionada con los protocolos de glaucoma, no podemos determinar con exactitud el porcentaje de pérdida visual que es debida a la opacidad cristaliniana y el debido al propio glaucoma, sin embargo, el empleo de OQAS nos aporta una cuantificación de la dispersión o difusión intraocular en relación a la opacidad cristaliniana.

2. DIFUSIÓN INTRAOCULAR EN UN GLAUCOMA PRIMARIO

En glaucomas avanzados sin otras patologías accesorias la cuantificación del OSI debería ser la misma que en un ojo sano, o en todo caso, la dispersión debida a la edad por heterogeneidad de medios. Por tanto, las únicas razones y argumentos por los que en un glaucoma se puede producir mayor difusión luminosa intraocular se basan en la integridad fisiológica corneal y/o lagrimal.

La alteración de la película lagrimal está estrechamente relacionada con los mecanismos de toxicidad originados por los colirios con conservantes, particularmente una reacción inflamatoria conjuntival y una metaplasia epitelial14 que alteran las células mucosas y las mucinas transmembrales.

La alteración cualitativa de la película lagrimal fue sugerida por Garcher et al.12 , quienes notificaron una modificación de la estructura de las cadenas mucosas en pacientes que presentaban glaucoma tratado con un betabloqueante con conservantes.

3. DIFUSIÓN INTRAOCULAR EN CATARATAS

Las cataratas producen un incremento en la luz absorbida y difundida en el

cristalino, pero la ponderación de éste fenómeno dependerá del tipo y

grado evolutivo de las cataratas. Por las características de la luz difundida

en cristalinos opacificados lo que se conoce como componente forward scattering, se sabe que tanto los sistemas basados e luminancia equivalente, como los basados en análisis de doble paso, o en Hartman-Shack, son más adecuados que los métodos de observación directa del cristalino para analizar el estado evolutivo y su afectación sobre la visión del individuo. De este modo, la medida del scattering (fig. 9-10) podría representar en un futuro un nuevo sistema objetivo de gradación de cataratas, e incluso un parámetro de indicación quirúrgica sustituyendo así la agudeza visual establecido y utilizado hasta ahora.

4. ALGORITMO DE DECISIÓN MEDIANTE OQAS EN CIRUGÍA DE CATARATAS EN PACIENTES CON GLAUCOMA.

Tras todo lo anteriormente expuesto en los otros apartados de este capítulo, en pacientes con glaucoma y catarata asociada, la indicación quirúrgica la fundamentaremos directamente en los valores de difusión obtenidos mediante OQAS. El scattering producido en glaucomas es inexistente o despreciable en cualquier caso con las excepcionalidades analizadas en el apartado 3, frente al manifestado en cristalinos no trasparentes, de manera que el total de esa dispersión corresponderá prácticamente a la segunda entidad más que a la primera.

Proponemos un árbol o algoritmo de decisión para la indicación quirúrgica de cataratas en pacientes con glaucoma y catarata asociada a través de la medida de dispersión con OQAS.

En primer lugar sabiendo que las dispersiones (OSI) menores a 1 corresponden a medios oculares transparentes, nuestra actuación sería ocuparnos única y exclusivamente del control del glaucoma.

En casos de valores entorno a 2, con una buena trasparencia corneal y sin alteraciones en la superficie ocular, indica un nivel de difusión (OSI) que correspondería a una catarata incipiente, así nuestra actuación estaría dirigida al control del glaucoma y a observar la evolución de la catarata.

Un valor superior a 3, con las premisas de trasparencia corneal y lagrimal, sería un nivel de scattering producido por una catarata madura; de manera que nuestra actuación sería, teniendo en cuenta los espaciales cuidados que necesita un paciente glaucomatoso intervenir la catarata ya que los valores de scattering nos aseguran un beneficio a nivel de la calidad visual del paciente.

En caso de niveles mayores de OSI supondría la presencia de una catarata muy evolucionada que nos daría la misma indicación que en el apartado anterior.

Así podemos concluir que OQAS II (Optical Quality Analisis system) (Visiometrics S.L,Tarrassa, España) es un buen predictor de calidad visual para indicar el momento de actuar sobre el cristalino en pacientes con glaucoma.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Luque S.O., Díaz-Doutón F., Lapuente V., Pujol J., Arjona M., Artal P. Estimating intraocularscattering from combined Hartmann-Shack and double –pass meassurements . Presentado en ARVO annual meeting 1/5/2006

7. Arthal P, Cataract Surgery: Advancing Cataract Diagnosis with Light Scatter Technology. Refractive eyecare. 2011

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10. J.R. Mourant, M. Canpolat, C. Brocker, O. Esponda-Ramos, T. M. Johnson, A. Matanock, K. Stetter, J.P. Freyer, “Light scattering from cells: The contribution of the nucleus and the effect of proliferative status”, J. Biomed. Opt. 5, 131-137 (2000)

11. Liesegang TJ. Conjunctival changes associated with glaucoma therapy: implications for the external disease consultant and the treatment of glaucoma. Cornea. 1998;17(6):574-83

12. Garcher C, Bron A, Baudouin C, Bildstein L, Bara J. CA 19-9 ELISA test: a new method for studying mucus changes in tears. Br J Ophtalmol. 1998;82(1):88-90.

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