Monitoreo de Cirugía de Catarata: Una Prioridad en Oftalmología

Dr. Fernando Barría von-Bischhoffshausen. Oftalmólogo, Hospital Regional de Concepción

La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo y se estima que afecta a unas 20 millones de personas. Debido al envejecimiento de la población, la ceguera por catarata aumentara a unas 50 millones de personas al año 2050, a menos que se realice una intervención agresiva operando al triple de lo actual (1). En el mundo ha aumentado la productividad quirúrgica, pero también un alta tasa de malos resultados visuales de la cirugía. En la India, del 15% al 25% de los pacientes operados de catarata ven menos de 5/50 con la corrección disponible (2), en China, casi 40% de los ojos tuvieron malos resultados (3) y la situación en África pudiera ser similar. Por otro lado sabemos que todos los países han aumentado sus cirugías y que todos los pacientes buscan resultados visuales que cubran sus expectativas, por lo cual debemos ser precisos en reducir sus expectativas, sobre todo si el resultado de su cirugía es incierto considerando los aspectos legales de nuestros países, donde se ha judicializado los resultados quirúrgicos. La mejoría de los resultados visuales postoperatorios influye en la percepción de la comunidad hacia estos programas, lo cual ayuda a vencer el miedo de las personas a someterse a este tipo de cirugía, como lo demostrara recientemente el RAAB aplicado a nuestra realidad local (4,5). Así nace la necesidad de realizar un Monitoreo de las Cirugías de Catarata cuyo objetivo es evaluar la cantidad y calidad de las cirugías que permitan mejorar los resultados visuales, evaluando la agudeza visual final corregida con lentes, identificando las causas de una mala visión (<5/50)(6).

Para evaluar las cirugías de catarata en forma cuantitativa por el número de cirugías de catarata realizadas en una población en el plazo de un año, lo cual se denomina la tasa de cirugía de catarata (TCC). En Chile se estima una tasa cercana a las 4.000 cirugías al año por millón de habitantes, pero con muchas variaciones regionales y sin ningún tipo de monitoreo visual. Sin embargo la cirugía de catarata sirve para rehabilitar una limitación visual, mejorando la calidad de vida de los pacientes al reinsertarlos a su comunidad e incluso tener una vida económicamente activa. Por esto es necesario evaluar la calidad de la cirugía, lo cual se puede realizar en forma simple considerando la visión final del ojo operado o mediante encuesta en función de la calidad de vida o de rehabilitación económica, siendo estos últimos parámetros más engorrosos. Para evaluar los resultados visuales postoperatorios (7) se pueden analizar:

1. Estudios poblacionales como las encuestas rápidas de ceguera en la población (RAAB), realizadas a fines de los años 90, que demuestran que entre un 15% a un 40% de los ojos operados por catarata tienen mala visión (2,3), siendo realizadas estas cirugías por oftalmólogos y/o por curanderos en Asia y África. En la encuesta de salud visual realizada en la VIII región de Chile demostró que un 15% de los ojos operados presentaba una visión menor a 5/50 (4), siendo la principal barrera para ser operado el miedo a la cirugía, presente en un 33% de los afectados. También demostró que la satisfacción de las personas operadas esta asociada al resultado visual, porque de los casos con mala visión (< 5/50), el 75% de los casos esta insatisfecho y disconforme con la cirugía (4).

2. Monitoreo de las cirugías que permite evaluar la calidad de una cirugía, determinando la visión final postoperatoria y permite al cirujano o centro evaluado, mantener o mejorar sus resultados, disminuyendo el temor de los pacientes a la cirugía. Un buen resultado depende de la habilidad del cirujano, el equipamiento, la corrección óptica, el cuidado postoperatorio y factores de riesgo como patologías asociadas. Un monitoreo también identifica las causas de mal resultado que pueden estar asociados a la selección del paciente, a complicaciones operatorias o postoperatorias así como a la falta de lentes. Un monitoreo no sirven para comparar cirujanos o centros de cirugías sino evaluar tendencias a través del tiempo. Esto es porque existen diferencias en la elección de casos, habilidad quirúrgica, equipamiento disponible, tiempo de seguimiento y otros factores influyen en los resultados finales. Con una comparación podemos inducir falsos reportes, rechazo a operar pacientes de alto riesgo o no analizar el completo de las cirugías por ejemplo aquellas realizadas por residentes Se deben consideran todos los pacientes, incluso aquellos de mal pronostico, para conocer la realidad de un cirujano o de una institución.

¿Cómo hacer el monitoreo de las Cirugías de Catarata?: Se debe consignar la edad, sexo, patología asociada, visión preoperatoria, complicaciones quirúrgicas, así como el resultado visual de cada control posterior, considerando los periodos de 1-3 semanas, de 4-11 semanas y de 12 semanas o más. También deben consignarse las causas de un mal resultado visual (AV < 5/50)(6). Lo ideal es realizar un informe anual, agrupados en grupos de 100 cirugías, ya que permite evaluar tendencias a través del tiempo. Es importante realizar evaluaciones periódicas de los informes, discutiendo las causas de malos resultados ya que el propósito de monitorear no es identificar a cirujanos incompetentes, sino hacer que cada cirujano mejore sus propios resultados (8,9). También es útil para evaluar la curva de aprendizaje de los residentes o de cirujanos durante su capacitación. Para realizar un monitoreo se han desarrollado sistemas de recuento manual y programas de computación, que tiene la ventaja de reportes automáticos, pudiendo evaluar en forma separada algunos grupos de pacientes, como los casos con diabetes o calcular el error refractivo final de las biometrías realizadas, el astigmatismo inducido por diferentes técnicas o el número de pacientes ciegos que restablecen su visión siendo su única desventaja es el costo de un computador y la posibilidad de pérdida de datos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (1), ha recomendado como objetivo visual final que más del 90% de las cirugías deben tener buena visión (> 5/15) con corrección óptica y menos del 5% quedar con mal resultado visual (< 5/50) (8), después de la cuarta semana postoperatoria. Otras recomendaciones son que mas del 90% de las cirugías se le implante un lente intraocular y que menos del 10% tenga complicaciones operatorias como ruptura de la cápsula posterior y/o pérdida de vítreo. La OMS también ha recomendado que todos los cirujanos monitoreen sus resultados, analicen las causas de malos resultados visuales y sean corregidos ya sea con capacitación o proveyendo el equipamiento necesario. Los resultados de un monitoreo no son adecuados si: a. Menos del 95% de las cirugías tiene un implante de Lente Intraocular, b. Complicaciones quirúrgicas con ruptura de la cápsula posterior y/o pérdida de vítreo mayor a 5%. c. Una mala agudeza visual final (< 5/50) en más del 5% de los casos y d. La agudeza visual final es buena (> 5/15) en menos del 85% de los casos.

En relación a las causas de malos resultados después de una cirugía de catarata (10) se pueden clasificar en: 1. Selección de casos: El pronostico es reservado en caso de patologías como glaucoma, retinopatía diabética o degeneración macular donde debemos realizar un examen ocular completo correlacionando la opacidad del cristalino con la visión, evaluando la papila, macula y realizando una ecografía B Scan si la opacidad impide ver la retina. En caso de duda, es recomendable operar el ojo en mejores condiciones o derivar a un centro terciario para su resolución, todo lo cual debe ser informado al paciente. 2. Complicaciones quirúrgicas: Estas complicaciones pueden producir un mal resultado visual, por lo cual se debe capacitar a los cirujanos, operar con la mejor técnica y contar con un equipamiento adecuado. 3. Error refractivo no corregido: Un astigmatismo o una ametropía no corregida, como una afaquia, es una causa de mala visión o ceguera después de una cirugía de catarata. El implante de un lente intraocular mejora la calidad de la visión postoperatoria, especialmente al calcular el lente por biometría. También el manejo de las suturas para reducir el astigmatismo es tan importante como la prescripción de un lente de emetropias residual postoperatoria. 4. Complicaciones post-operatorias tardías como una inflamación persistente o una opacificación de la cápsula posterior pueden producir un mal resultado visual, por lo cual se debe controlar por unos dos meses. Otras complicaciones más tardías son el desprendimiento de retina, descompensación endotelial o la progresión de patologías asociadas como retinopatía diabética o degeneración macular. Como resumen, los casos de selección deben ser consignados, pero no se debe dejar de operar a un paciente de mal pronóstico visual sino informarlo. Para reducir las complicaciones quirúrgicos se debe capacitar al cirujano y debemos asegurarnos de la entrega de lentes si son necesarios. Las secuelas postoperatorias son tardías son muy difíciles de controlar. El objetivo final de un monitoreo es que los resultados visuales deben mantenerse o mejorarse, Para lograr este objetivo (1,6) debemos mejorar la selección de pacientes, reducir las complicaciones quirúrgicas y entregando lentes.

En nuestro hospital Regional de Concepción “Guillermo Grant Benavente”, de Concepción Chile, se realiza un análisis de las cirugías de catarata en forma sistemática de un mes al año, desde el año 2006 (11).. Los cirugías se analizan con el programa “Monitoring cataract surgical outcome” (2004 tax software, Health Information Services.), que se encuentra disponible en forma gratuita (12). Es un servicio de Oftalmología Docente Asistencial con buen equipamiento e insumos adecuados que permiten realizar facoemulsificación al 94% de las cirugías e implante de un lente intraocular al 98% de los casos, siendo la muestra en mayores de 60 años (82%) y mas freceunte en mujeres (57%). Los resultados obtenidos en el monitoreo de catarata son cercanos a los resultados sugeridos por la Organización Mundial de la Salud, sin embargo no debemos descuidar la selección de casos, considerando que el 21% de los casos tenía otra patología asociada siendo la retinopatía diabética y el glaucoma causante del 50% de los casos de mala visión (<5/50). Al 14% se consignan alguna complicación intraoperatoria, muchas asociadas a las residencias y debemos mejorar la agudeza visual final de presentación, que es mejorada en un 15% con agujero estenopeico, lo cual puede mejorarse con una adecuada biometría para mejorar el cálculo de lente y poder entregar una receta de lentes. El 82% de los casos completo un seguimiento mayor de 8 semanas y es posible que complicaciones tardías puedan aparecer en controles posteriores.

El monitoreo es una labor conjunta entre los cirujanos que deben evaluar su resultados visuales y complicaciones operatorias y de las autoridades de salud que deben asegurar la transición a cirugía con implante de lente intraocular, tener equipos e insumos adecuados, asegurando la capacitación de los cirujanos. Es una tarea de todos.

CONCLUSIÓN FINAL

El monitoreo continuo y prospectiva es de gran utilidad en la correcta identificación de factores asociados a los malos resultados visuales postoperatorios. El resultado y credibilidad de los programas gubernamentales y/o privados actuales para la resolución de ceguera causada por catarata en nuestra región, dependen en gran medida de monitoreos de resultados como este, a corto y mediano plazo, los cuales entregarán valiosas herramientas de mejoramiento continuo en nuestra gestión como clínicos.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Brian G, Taylor H. Cataract blindness-challenges for the 21st century. Bull WHO 2001; 79: 249-256.

(2) Limburg H, Foster A, Vaidyanathan K, Murthy GV. Monitoring visual outcome of cataract surgery in India. Bull WHO 1999; 77: 455-460.

(3) Zhao J, Sui R, Jia L, Fletcher AE, Ellwein LB. Visual acuity and quality of life outcomes in patients with cataract in Shunyi County, China. Am J Ophthalmol 1998; 126: 515-523.

(4) Barría F, Silva JC, Limburg H, Castillo L, Martínez L, Muñoz D, Salinas E, Vegas F y Werner M, Riquelme A y Troncoso M: Análisis de las barreras, cobertura y resultados postoperatorios de cirugía de catarata determinados mediante encuesta rápida de ceguera evitable (RAAB) en la VIII región, Chile. Arch Chil Oftal Vol 64, N 1 y 2, pags 79-88, 2008.

(5) Limburg H, Barria F, Gomez P, Silva JC and Foster A; Review of recent surveys on blindness and visual impairment in Latin America r Br. J. Ophthalmol. 2008; 92;315-319

(6) Limburg H, Foster A, Gilbert C, Johnson GJ, Kyndt M. Routine monitoring of cataract outcome – results from eight study centres. Br J Ophtalmol 2005;89:50-52.

(7) Yorston, David Monitoreo de resultados de cirugía de catarata: sistemas computarizados Community Eye Health Journal Vol. 15 No. 44 2002 pp 56-57 Salud Ocular Comunitaria Vol 1 No 1 2006 pp22-24

(8) Limburg, Hans Monitoreo de resultados de cirugía de catarata: métodos y herramientas Community Eye Health Journal Vol. 15 No. 44 2002 pp 51-53 Salud Ocular Comunitaria Vol 1 No 1 2006 pp17-20

(9) Cook, Colin, Monitoreo de resultados de cirugía de catarata: método de registro manual Community Eye Health Journal Vol. 15 No. 44 2002 pp 54-56

(10) Cook, Colin:¿Cómo mejorar los resultados de cirugía de catarata? Community Eye Health Journal Vol. 13 No. 35 2000 pp 37-38 (Salud Ocular Comunitaria Vol 1 No 1 2006 pp14-15)

(11) Barría F, Vivado R, Villarroel C, Hidalgo C: Monitoreo de cirugías de cataratas realizadas en el Hospital Clínico Regional de Concepción. Arch Chil Oftal Vol 64, N 1y2, pags 107-116, 2007.

(12) Limburg H. Monitoring cataract outcome. Tax Software – Health Information Service. Internacional Centre for Eye Health, London School of Higiene and Tropical Medicine: http://www.iceh.org.uk

Monitoring cataract surgical outcomes CD. http://www.cehjournal.org/files/s1001.html.

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