Profilaxis en Cirugías de Catarata de alto Volumen

Dr. Jaime Macias Martinez

La cirugía de catarata es el procedimiento oftalmológico mas comúnmente realizado alrededor del mundo, recordando algunos reportes  2.5 millones de cirugías se realizaron en 2002 en EUA.

Una de las complicaciones mas temidas en el tratamiento quirúrgico de esta patología es la endoftalmitis; que esta definida como una inflamación severa que involucra tanto el segmento anterior como el posterior, secundaria a un agente infeccioso.

Aunque es una complicación rara aproximadamente 1 caso por cada 1,000. Existen múltiples reportes con  incidencias variables : en estados Unidos es de aproximadamente 2000 casos por año. En la literatura se reportan incidencias desde de 0.07% a 0.13%. recientemente se ha descrito un aumento en la incidencia de hasta 3 casos por cada 1,000.

Típicamente los pacientes presentan un cuadro de ojo rojo, visión borrosa, hipopión, dolor ocular y signos asociados como edema palpebral, y quemosis.

Las complicaciones de la endoftalmitis pueden resultar potencialmente devastadoras,  pérdida visual severa en el 30% de los pacientes, desprendimiento de retina en el 8-10% de los pacientes, la ceguera secundaria ha sido reportada  por arriba del 18% de los pacientes. Aunque la mayoría de los cultivos positivos corresponden a un Estafilococo coagulasa negativo,  mas comúnmente estafilococo Epidermidis, los peores resultados visuales están asociados con la virulencia del patógeno en cuestión.

Actualmente bajo la tutela de diversos programas tanto gubernamentales como privados, se ha pretendido priorizar el tratamiento de la catarata, fomentando diversos programas que tienen por objetivo, realizar la mayor cantidad de procedimientos posibles, con el fin de disminuir la ceguera por catarata, ya que esta es totalmente curable, siempre y cuando no exista otra patología concomitante que pueda mermar el resultado; no una sino varias veces se tienen que llevar a cabo estos procedimientos  en sitios acondicionados al momento para ello;  quirófanos adaptados a las necesidades del momento, que no cuentan muchas veces con las condiciones indispensables para la realización de dichos procedimientos quirúrgicos, y mas cuando se pretende realizar cirugía e alto volumen,  sin embargo es de reconocer el esfuerzo que se realiza por llevar al alcance de la población de escasos recursos la posibilidad de una cirugía de catarata.

Como parte fundamental de la obtención de un resultado exitoso debemos y estamos obligados a tomar en cuenta diversos factores profilácticos que eviten cualquier tipo de complicación en esta situaciones,  pretendiendo hacer conciente estos factores profilácticos es importante recordar lo siguiente:

Factores de riesgo preoperatorios

  1. Estado general de salud del paciente
  2. Uso de medicamentos sistémicos ejem: inmunosupresores
  3. Enfermedades sistémicas como diabetes
  4. Tipo de cirugía intraocular ( cirugía Extracapsular vs Facoemulsificacion)
  5. Enfermedades palpebrales o conjuntivales no tratadas (blefaritis, ectropión)
  6. Flora conjuntival positiva en cultivos de pacientes con endoftalmitis ( aislamiento del 68 – 86% mismo microorganismo palpebral en vítreo)

Factores operatorios asociados a una mayor incidencia

  1. Incidencia  mayor cornea clara vs incisión escleral. (0.29% versus 0.05%)
  2. Localización de la incisión ( superior o temporal)
  3. Colirios intraoperatorios ( midriáticos, anestésicos o lubricantes) debido a posible contaminación, permitir solo frascos recién abiertos.  8 % sobre todo en esteroides  (proteus mirabilis)
  4. Tipo de lente intraocular 0.28% para lente inyectable vs 1.21% para lente plegable
  5. Lentes de PMMA mayor tasa de endoftalmitis comparada con lentes de acrílico
  6. Ruptura de capsula posterior pérdida vítrea, mal manejo de vítreo incarcelacion de bandas  hacia la incisión, mayor en pacientes con vitrectomia
  7. El no colocar punto al termino de la cirugía

Medidas profilácticas preoperatorias

  1. Povidona yodada al 10% en piel y en fondos de saco en concentraciones del 1 % al 5 % con una disminución porcentual respectivamente del 40% al 96.7%. Han demostrado disminución significativa de la unidades formadoras de Colonia así como el tiempo de exposición,
  2. Antibióticos, aunque no hay un estudio concluyente que muestre que el uso de antibióticos preoperatorios disminuya el riesgo de endoftalmitis es de presumir que la reducción en la cantidad de bacterias a pueda influir en una disminución en la incidencia de endoftalmitis.  en el caso del Ofloxacino se ha evidenciado mejor resultado la aplicación 3 días previos a la cirugía que una hora antes, aunque sabemos que el usos amplio de fluoroquinolonas puede influir también en una alta tasa de resistencias.
  3. La fluroquinolonas de cuarta generación como el moxifloxacino  0.5% y gatifloxacino 0.3%, han demostrado ser efectivos ya que alcanzan concentraciones mínimas inhibitorias rápidamente, comparadas con el ciprofloxacino 0.3% .   Además de tener dos sitios de acción (DNA girasa  y topoisomerasa IV) condicionando desde luego una menor tasa de resistencias por esta razón.  Esto puede ser de mayor utilidad al aplicarse en el posoperatorio temprano a las dos horas posteriores a haber terminado el procedimiento quirúrgico.
  4.  Antibióticos sistémicos, históricamente  no han demostrado efectividad, con el usos de antibióticos sistémicos como la amikacina o  ceftazidima, debido a la pobre penetración, actualmente esto ha cambiado, debido a que antibióticos orales como el levofloxacino,  moxifloxacino y gatifloxacino  400 mgs  dos veces al día, alcanzan concentraciones satisfactorias en tejidos oculares, de tal manera que se han convertido en una alternativa profiláctica.
  5. Antibióticos subconjuntivales, se ha utilizado Aminoglucosidos o cefalosporinas comola Cefazolina, Cefuroxima, aunque no existen estudios que muestren claramente una disminución en la tasa de endoftalmitis, muchos cirujanos prefieren esta posibilidad debido su bajo riesgo y toxicidad.
  6.  El uso de antibióticos intracamerales  o en la solución de irrigación, continúan siendo controversiales, como ejemplo la vancomicina ( 20 mg/ml) o cefuroxima. Ya se han reportado algunos casos de resistencia así como la posibilidad de  edema macular quístico.

Medidas profilácticas operatorios

 

  1. Aseo de manos,  agua jabón antiséptico (Clorhexidina)  sanitizador de manos ( 62% alcohol etílico)
  2. Evitar uso de joyería (anillos, pulseras) uñas artificiales.
  3. Uso de cubrebocas (nariz y boca), guantes desechables, lavado de manos o desinfección con solución con alcohol, al inicio de cada cirugía.  ( el tiempo aproximado de reproducción bacteriana es de 20 min.)
  4. Aislar las pestañas
  5. Evitar material o insumos reesterilizados

Conclusión

Consideremos entonces el realizar una evaluación de todas las fuentes externas de contaminación que pueden existir en un Quirófano, desde sus instalaciones, sistemas de ventilación, esterilización, diseño, etc.

Ser cuidadosos con todas las acciones relacionadas a un acto quirúrgico depurado, así como una evaluación clínica concienzuda y la implementación de modelos profilácticos exitosos, como lo es el uso de povidona yodada al 10% en piel y al 5% en fondos de saco, así como el tratamiento temprano de terapia antibiótica y antiinflamatoria a las dos horas siguientes al acto quirúrgico. Estas medidas debe estar presentes en todos los sitios donde se realiza una cirugía de catarata. Recordar que un diagnostico y tratamiento temprano proporcionara una mejor calidad de vida a los pacientes afectados con esta complicación.

Bibliografía.

Buzard K, Liapis S. Prevention of endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 2004;30:1953-1959

Kresloff M, Castellarin A, Zarbin M. Endophthalmitis: Major Review. Survey of Ophthalmology: Vol 43, N3, Nov-Dec 1998

Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C, et al.  Bacterial endopthalmitis alter small-incision catarac surgery: effect of incisión placement and in

traocular lens type. J Cataratact Refract Surg 2003; 29:20-6

Judy I. OU, Christopher N. Ta. Endophthlmitis Prophylaxis. Ophthalmol Clin N Am 19(2006) 449-456.

Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis

for cataract surgery; an evidence-based update. Ophthalmology

2002; 109:13–2427.

Dr. Jaime Macias Martinez

e-mail jaimemaciasmtz@yahoo.com

Formación académica

Licenciatura: Médico Cirujano y Partero

Facultad de Medicina

Universidad de Guadalajara.

1992 – 1998

Posgrado: Cirujano Oftalmólogo

Centro Mèdico Nacional

“La Raza“ IMSS, Hospital Dr, Gaudencio Gozalez Garza

1999 – 2002

Cursos Adicionales:

Curso de Subespecialidad en Glaucoma.

Centro médico Nacional la Raza, IMSS 2002-2003

Curso de subespecialidad en Microcirugia del segmento anterior del ojo. Fundacón Hospital Nuestra Sra de la Luz , 2003-2004

AFILIACIÓN A SOCIEDADES

 Miembro Certificado del Consejo Mexicano de Oftalmología, 20 abril 2002, Certificación Inicial No. 2012 año 2002. Recertificacion año 2007

 Medico Adscrito al departamento de Segmento Anterior de Nuestra Señora de la Luz (2004-2011)

 Profesor Adjunto del curso de microcirugía del segmento anterior del ojo, Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz (2004-2011)

 Miembro del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata

 Miembro de la Sociedad Americana de Cirugia de Catarata y Refractiva. ASCRS.

 Vocal ante el consejo Mexicano de Oftalmología. Por el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata 2006-2007.

 Secretario Anual de la Sociedad Mexicana de Oftalmología periodo 2008-2009

 Prosecretario del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata 2009

 Presidente del Centro Mexicano de Cirujanos de catarata A.C. periodo 2010

 Coordinadoor de XII Reunión Cientifico Cultural para 2010 , Ciudad de Aguascalientes, Aguascalientes.

 Coordinadoor de XII Reunión Cientifico Cultural para 2012 , Ciudad de San Luis Potosi. SLP.

 Jefe de Servicio del departamento de Segmento Anterior. Instituto Mexicano de Oftalmología, I.A.P Queretaro. 2012

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