Cómo reducir la retinopatía con una adecuada Educación

Dr. Fernando Barría
Chair Prevención de Ceguera de la PAAO

La diabetes es una epidemia mundial, que esta asociado a los cambios en el estilos de vida de la población y que genera una gran sobrecarga en la salud pública, sobretodo en los países emergentes donde el gasto directo o indirecto asociado a su manejo llega al 25% del presupuesto de salud e incluso ha reformulado los seguros de salud. Por eso es importante un manejo adecuado de la diabetes que tiene por objetivo evitar o retardar la progresión de sus complicaciones vasculares como son la retinopatía, principal causa de ceguera en adultos jóvenes, o la nefropatía, principal causa de enfermedad renal terminal con necesidad de diálisis o el pie diabético, principal causa de amputaciones no traumáticas de extremidades de inferior o la cardiopatía que produce entre un 70 a 80% de la mortalidad de los pacientes con diabetes. Este tratamiento es multifactorial y requiere de un manejo psicosomático debido a la poca conciencia de enfermedad que existe la población de alto riesgo o con diabetes, por lo cual la educación es fundamental. El mal resultado terapéutico demuestra la poca concordancia entre los objetivos clínicos del médico que insiste en cambios intensos del estilo de vida, con dieta estricta o mucho ejercicio, lo cual es diferente de los objetivos del paciente que desea sentirse bien, poder trabajar, tener una alimentación flexible, no pincharse y no tener hipoglicemia. Por lo anterior el pilar fundamental en la prevención de una retinopatía diabética es la educación tanto del médico como la del paciente.

Para la EDUCACIÓN DEL MEDICO se ha desarrollado una guía latinoamericana de diabetes (1) que entrega algunas recomendaciones claves para elaborar un programa de retinopatía diabética, siendo una de estas recomendaciones la importancia que el medico ayude en la educación del paciente para lo cual se aportan ideas. Las recomendaciones se resumen en:

1. Contar con una guía para retinopatía diabética que permita educar al medico oftalmólogo general en el manejo de una retinopatía. esta guía fue desarrollada (1) y orienta en como clasificar una retinopatía diabética y con ello determinar su riesgo de ceguera y el manejo a seguir.

2. Elegir un método de tamizaje: Un método de tamizaje permite detectar si hay o no retinopatía diabética y posteriormente una consulta médica clasifica al paciente y definir su manejo. Esto es importante ya que la retinopatía es asintomática y la visión no sirve como método de tamizaje. El Programa Nacional Escocés ha logrado una excelente cobertura de un 78% mediante un tamizaje digital (2). Es necesario poder definir el intervalo de tiempo del examen en un paciente sin retinopatía, ya que existen recomendaciones de realizarlo en forma anual, pero la academia europea diabetes recomienda cada dos años y para esto se basa en un estudio realizado en Liverpool (3) donde se analizaron 20.500 pacientes tamizados durante 6 años para evaluar la incidencia y progresión de una retinopatía diabética, demostrando que la incidencia de una retinopatía que requiere de tratamiento desde un paciente sin retinopatía era de un 0.3% a los tres años y de un 1.2% a los seis años, pero esto aumentaba si habían factores de riesgo como un mal control metabólico, duración de la diabetes de más de veinte años o si había uso de insulina y solo establece una probable relación cuando era mayor a cincuenta años, cuando había embarazo o era portador de diabetes tipo 1. Por lo anterior se sugirió realizar un tamizaje de pacientes sin retinopatía cada tres años cuando no existían factores de riesgos (70% de los casos) y en forma anual cuando existían cualquiera de estos factores de riesgos.

3. Crear centros de tratamientos precoz con láser, mejorando el acceso al láser en forma oportuna tanto en la necesidad de disponer de equipamiento como de la capacitación para realizar más tratamiento de laser, lo cual se logra mediante la educación del oftalmólogo y

4. La educación del paciente donde hay dos conceptos fundamentales que son la necesidad del autocuidado de su diabetes y que todo paciente debe conocer que tiene un mayor riesgo de pérdida visual. Para esto debemos entregar mensajes claros (figura N 1) como:

a. El primer mensaje es que para retardar la aparición o evitar la progresión de una retinopatía es “necesario un adecuado autocontrol metabólico de la diabetes”. En Chile la última encuesta nacional de salud demostró que solo un 34% de todos los pacientes logran un buen control metabólico (Hb A1c menor a 7%) (4).

b. “Cualquier persona con diabetes puede desarrollar una retinopatía diabética” y con ello puede perder su visión, sabiendo que la visión no sirve como tamizaje debido a que solamente se afecta en las etapas tardías. Si existe una perdida de visión que no es corregido con lentes podemos recurrir a las ayudas ópticas de baja visión que permiten a la persona pueda desenvolverse en forma autovalente, sobretodo en visión cercana.

c. Debe “realizarse fondos de ojos periódicos”, considerando que solo un 35% de los pacientes llega al control de fondo en forma espontanea. También se puede aprovechar las salas de espera para educara los pacientes en la necesidad de realizarse fondos de ojos en forma periódicas.

d. Cuando aparece una retinopatía el mensaje es que “usted puede quejar ciego”, considerando que aumenta el existe de perdida de visión por lo cual debe extremar el autocuidado de la diabetes y

e. El último mensaje se relaciona con el tratamiento láser, que solo puede retardar la progresión de una retinopatía diabética y “que no mejora la visión”, e incluso puede reducir la visión central y/o periférica nocturna y perder visión si aparece una hemorragia vítrea. Debemos considerar que la diabetes es una enfermedad crónica progresiva y con el tratamiento con láser no vamos a detener la progresión de una retinopatía si no realizamos un tratamiento adecuado de la diabetes

FIGURA N 1: Recomendaciones claves: cuidar la diabetes, realizarse fondos de ojo periódicos y una retinopatía, que puede afectar a cualquier persona con diabetes, puede dejarlo ciego.

La visión no sirve como tamizaje y se pueden sobreponer los campos visuales por lo cual el paciente no percibe ninguna limitación. Solo se percata de una perdida de visión cuando existe compromiso macular (figura N 2)

 

(A) (B)

FIGURA N 2: La pérdida visual no es detectada en etapas precoces (A) ya que no afecta la visión central. Un edema macular ya es percibido por el paciente (B).

Finalmente para mejorar la educación de la población, debemos ayudar en la difusión del día mundial de la diabetes, creado el año 1991, que se celebra todos los años en el mes de noviembre con el objetivo de aumentar la conciencia global sobre la diabetes y es una oportunidad para educar a la comunidad en las causas, síntomas, complicaciones y tratamiento de la diabetes. Para esto es necesario asociarse a las sociedades medicas de diabetes para ayudar en la educación del medico dedicado a la diabetes y en el paciente que conozcan la necesidad de realizar un fondo de ojos para la detección precoz y el manejo adecuado de una retinopatía diabética que es asintomática.

BIBLIOGRAFIA:

1. GUIA PRACTICA CLINICA DE RETINOPATIA DIABETICA PARA LATINOAMERCA: http://www.v2020la.org/images/Guia%20Practica%20Retinopatia.pdf o http://www.paao.org/images/Downloads/spanish/pdf/GuiaPracticaRetinopatia2011.pdf

2. PROGRAMA ESCOCES: Diabetic Retinopathy Screening Services in Scotland. NHS Scotland, Marzo 2008. Disponible en: http://www.ndrs.scot.nhs.uk/

3. ESTUDIO DE LIVERPOOL: Younis N, Broadbent D, Vora j and Harding S Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study a cohort study. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(03)12267-2/abstract

4. ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2009-2010

http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99bbf09a908d3eb8e04001011f014b49.pdf

 

DATOS APORTADOS POR LA GUIA DE DIABETES:

DATOS DEMOGRAFICOS DE LA POBLACIÓN CON DIABETES EN L.A.:

1. El 20-30% de los casos con diabetes son portadores de un Retinopatía

2. El 8% tiene riesgo de Ceguera (retinopatía proliferativa o edema macular)

3. El 4 – 8% de los diabéticos requiere de Tratamiento con Laser

4. Se recomienda implementar un Laser cada 250.000 habitantes.

5. El 3-10% cursa con Edema Macular (30% con severa limitación visual).

6. El 0.5% de los diabéticos requiere de cirugía vitreoretinal

7. Una Diabetes Mellitus tipo 1 tienen más riesgo de desarrollar retinopatía que una Diabetes tipo 2.

8. Muchos casos avanzados tienen buena visión. La pérdida de visión es un signo tardío, asociado a edema macular y/o hemorragia vítrea siendo el pronóstico visual muy incierto.

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