Editorial Retinopatía Diabética

David Yorston MD
Oftalmólogo
Tennent Institute of Ophthalmology, Gartnavel Hospital,1053 Great Western Road, Glasgow G12 0YN, UK.

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Es irónico que, después de una década de progreso social y económico que casi ha conseguido erradicar el hambre de la mayor parte de Latinoamérica , una de las amenazas más grandes a la salud sea ahora la diabetes tipo 2. El número de personas con diabetes está incrementando rápidamente en la región. En el año 2011 había 12.5 millones de personas con diabetes en Brasil. Para el 2030 se estima que habría 19.5 millones. En México había 10 millones de personas con diabetes en el 2011, pero es probable que aumente a 16.5 millones para el 2030.

Todos los oftalmólogos en Latinoamérica están concientes de los problemas causados por la retinopatía diabética, como así también del aumento del número de personas que requieren supervisión y tratamiento.

Estamos ahora empezando a tener información más detallada acerca de la dimensión del problema. En una encuesta poblacional reciente en el estado de Chiapas en México se encontró una prevalencia del 21% en la población de más de 50 años de edad. El 39% de las personas con diabetes presentaban retinopatia diabética, el 9% presentaban retinopatia proliferativa, y el 16% maculopatía. Sólo el 47% de los pacientes diabéticos estaba conciente de que necesitaba un chequeo oftalmológico, y de esos sólo el 16% de los que necesitaban tratamiento láser habían sido tratados. El 8% de ceguera en esta población era debido a retinopatía diabética.

¿Qué podríamos hacer para reducir la incidencia de ceguera causada por retinopatía diabética?

Prevención primaria

іObviamente la mejor manera de evitar la retinopatía diabética es evitar la diabetes! Los trabajadores del cuidado visual pueden ayudar a reforzar los mensajes de salud públicaacerca de alimentación saludable, ejercicio, y evitar la obesidad. Nuestros pacientes necesitan saber que el exceso de peso puede conducir a la ceguera.

Las personas que desarrollan diabetes tipo 2 pueden reducir el riesgo de retinopatía a través de un control riguroso de glucemia y presión arterial. De cualquier modo, es importante destacar que un buen control de glucemia no elimina el riesgo de retinopatia, solo lo reduce. Si un paciente con diabetes desarrolla retinopatia, no debemos culparlo por no manejar bien su diabetes, dado a que incluso pacientes con un buen control de glucemia pueden desarrollar retinopatía.

A pesar de que los oftalmólogos no son los responsables de manejar la diabetes de sus pacientes ni su presión arterial, podemos apoyar el trabajo de diabetólogos haciendo hincapié en los beneficios en la visión cuando existe un buen control de la diabetes.

Prevención secundaria

La retinopatía diabética puede llegar a ser muy avanzada antes de causar síntomas. En general, una vez que la visión se pierde como resultado de retinopatía diabética, es poco probable que se recupere. Esto significa que la mejor estrategia para prevenir la ceguera es detectar y tratar la retinopatía diabética en una etapa temprana antes de que cause pérdida de visión. Dado a que la retinopatía temprana es asintomática, algún tipo de programa de screening es necesario. El mejor método de despistaje (tamizaje) es la fotografía del fondo de ojo- tomando una o dos fotos de la retina con una cámara digital de fondo de ojo. Estas imágenes pueden ser examinadas inmediatamente, o pueden ser transmitidas a un centro de lectura. Las fotografías de fondo de ojo por sisolas no siempre son suficientes para un diagnóstico exacto , pero sí lo son para categorizar ojos como de bajo riesgo y de alto riesgo, y también para separar a aquellos pacientes que deberían visitar un oftalmólogo de aquellos que sea improbable que requieran tratamiento5.

En un país como el Reino Unido, con un único servicio nacional de salud, un programa de despistaje es relativamente simple de organizar. En América Latina, con sistemas de atención de salud fragmentados que mezclan gobierno, seguros y atención privada, es mucho más difícil.

El primer requisito para cualquier programa de despistaje es saber quién tiene diabetes. Todas las aseguradoras de salud, farmacias, hospitales, y los endocrinólogos conocerán algunos pacientes diabéticos, pero es improbable que una sola fuente los conozca a todos ellos.

En segundo lugar, el programa de despistaje tiene que ser capaz de contactar a los pacientes y citarlos para el despistaje. Las fotos deberían ser leídas por personal capacitado. En el Reino Unido, hay revisores que no son oftalmólogos, los cuales son entrenados para distinguir entre fotos normales y anormales. A fin de estar seguros de que el programa de despistaje es preciso, el control de calidad es esencial, por lo cual algunas fotografías normales deberían ser re examinadas por otro oftalmólogo para verificar que la clasificación sea exacta. Si la gente no asiste a su cita de despistaje , el programa necesita idear un mecanismo para su seguimiento. Si se detecta retinopatía significativa en el screening, el paciente debe ser referido a una clínica que tenga la capacidad de examinar la retina y tratar la retinopatia.

Habrá unos pocos países en América Latina que tengan los recursos para establecer un programa nacional de despistaje efectivo y seguro para la retinopatia diabética.

Sin embargo, también puede ser posible desarrollar programas locales a través de la colaboración con otros agentes de salud involucrados en el cuidado de la diabetes. Estos incluirían no solo a los médicos que tratan la diabetes, sino también a las aseguradoras y otros sistemas de seguridad social que paguen por el tratamiento, organizaciones de pacientes con diabetes, y otros agenteses de la salud como farmacéuticos, nuticionistas, y enfermeras.

Prevención Terciaria

Afortunadamente tenemos ahora tratamientos muy efectivos para la mayoría de las etapas de la retinopatía diabética. Las investigaciones recientes se han centrado principalmente en maculopatía diabética.

La maculopatía ocurre como resultado del daño en los capilares de la retina que luego pierden líquido, causando que la retina se inflame y se vuelva edematosa.

La pérdida crónica de liquido lleva a la formación de depósitos lipídicos en la retina, llamados exudados. Estos son visibles en las fotografías de fondo de ojo. El tratamiento usual para la maculopatía es, desde los años 80, el láser. El estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética demostró que el riesgo de perder la visión podía ser reducido a la mitad por tratamiento láser, sin embargo, solo una pequeña proporción de pacientes lograron una mejora en su vista. Existen ahora un número de opciones alternativas que en su mayoría han demostrado ser superiores al láser. Inyecciones mensuales de RANIBIZUMAB demostraron ser superiores al láser en varios casos. Más pacientes ganaron visión con inyecciones anti VEGF que con tratamiento láser. No obstante, el ranibizumab es muy caro, y además no es fácil organizar inyecciones intraoculares mensuales para un gran número de personas.

Las inyecciones de esteroides son menos costosas, y son efectivas a corto plazo, sin embargo, después de dos años, el láser es más efectivo que las inyecciones de esteroides.

Los implantes de esteroides de acetónido de flucinolona que liberan una dosis muy pequeña de esteroide en el ojo durante varios meses han demostrado ser superiores al tratamiento con láser durante dos años, pero tienen efectos secundarios significativos, necesitando más del 70% de los pacientes cirugía de cataratas, y cerca de un 5% desarrollando complicaciones relacionadas a la elevada presión intraocular.

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Los implantes de esteroides, aunque son más fáciles de administrar que el ranibizumab mensual, son también más caros11.

Una alternativa menos costosa es el bevacizumab (Avastin) éste ya se usa ampliamente en América Latina. El estudio BOLT comparó el tratamiento de laser macular (MLT) con inyecciones intravitreales de bevacizumab administradas según se requería durante un periodo de dos años. A los dos años, los ojos tratados con bevacizumab habían requerido una media de trece inyecciones, y habían ganado un promedio de 8.6 letras en el gráfico del estudio del tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS).

El grupo de MLT requería una media de cuatro tratamientos láser, y sufría un pérdida de 0.5 letras (p<0.001). Una ventaja adicional del bevacizumab, tal como se utiliza en este estudio, es que los pacientes fueron revisados cada seis semanas, en lugar de cada cuatro semanas, lo que reduce el costo sustancialmente.

Desafortunadamente muchos de estos nuevos tratamientos requieren el uso de la tomografía de coherencia óptica para detectar y controlar el edema de la fovea. Esta tecnología es cara,y no está ampliamente disponible fuera de los mayores centros urbanos en América Latina.

El manejo de la retinopatía diabética proliferativa ha visto menos innovaciones, en parte por la efectividad del tratamiento estándar con láser panorámico de la retina. Algunos pacientes con retinopatía proliferativa severa tienen malos resultados a pesar del láser y esto es a veces debido a un tratamiento inadecuado. Al menos la mitad de la retina periférica debería ser tratada. En pacientes con hemorragia vítrea, o cataratas, no todos los láser de pulso resultan en una efectiva quemadura de la retina. іEl punto final del láser panorámico de la retina debería ser juzgado a través de la observación de la retina en lugar de la observación del contador del láser!

Incluso si un láser panorámico de retina adecuado es administrado, algunos pacientes desarrollarían hemorragia vítrea o desprendimiento de retina por tracción, y requerirían vitrectomía. La vitrectomía diabética es ahora un procedimiento relativamante seguro, con buenos resultados. Aún siendo muy elevado el costo del equipo para la vitrectomía, los beneficios de la cirugía son suficientes para hacer la vitrectomía diabética un procedimiento muy rentable.14;15

A pesar de que la evidencia es contradictoria, el bevacizumab intravítreo pre operatorio parece reducir el riesgo de complicaciones en vitrectomía diabética, particularmente cuando ha habido láser pre operatorio, que a menudo es el caso en países de bajos y medianos ingresos.16;17

El bevacizumab intravítreo puede promover la fibrosis y la contracción de las membranas de la retina, conduciendo al desprendimiento de la retina, por lo cual debe ser administrado no más de una semana antes de la cirugía.

Conclusión

La retinopatía diabética plantea un gran desafío a Visión2020 en América Latina.

A diferencia de las cataratas,o la glaucoma, que pueden ser tratados por profesionales de la visión por si solos, el manejo de la retinopatía diabética requiere de la creación de alianzas con diabetólogos, cardiólogos, especialistas de la salud pública, proveedores de atención médica y la sociedad civil. Si estamos dispuestos a dejar nuestra zona de confort, y colaborar con nuestros compañeros profesionales en disciplinas relacionadas, podremos evitar la mayor cantidad de discapacidad visual causada por la diabetes.

 Listado de Referencias

1. Polack S, Yorston D, Lopez-Ramos A, Lepe-Orta S, Baia RM, Alves L et al. Rapid assessment of avoidable blindness and diabetic retinopathy in Chiapas, Mexico. Ophthalmology. 2012;119:1033-40.

2. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13.

3. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.

4. Lewis K, Patel D, Yorston D, Charteris D. A qualitative study in the United Kingdom of factors influencing attendance by patients with diabetes at ophthalmic outpatient clinics. Ophthalmic Epidemiol. 2007;14:375-80.

5. Ockrim Z,.Yorston D. Managing diabetic retinopathy. BMJ 2010;341:c5400.

6. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, Edwards AR et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117:1064-77.

7. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118:615-25.

8. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, Channa R, Hatef E, Do DV et al. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology. 2010;117:2146-51.

9. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119:789-801.

10. Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, Bressler NM, Ferris F, Glassman AR et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch.Ophthalmol. 2009;127:245-51.

11. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, Chen S, Boyer D, Ruiz-Moreno J et al. Sustained Delivery Fluocinolone Acetonide Vitreous Inserts Provide Benefit for at Least 3 Years in Patients with Diabetic Macular Edema. Ophthalmology. 2012.

12. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, Fraser-Bell S, Rajendram R, Quhill F et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology. 2010;117:1078-86.

13. Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, Michaelides M, Hamilton RD, Esposti SD et al. A 2-Year Prospective Randomized Controlled Trial of Intravitreal Bevacizumab or Laser Therapy (BOLT) in the Management of Diabetic Macular Edema: 24-Month Data: Report 3. Arch.Ophthalmol. 2012.

14. Yorston D, Wickham L, Benson S, Bunce C, Sheard R, Charteris D. Predictive clinical features and outcomes of vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2008;92:365-8.

15. Gupta B, Sivaprasad S, Wong R, Laidlaw A, Jackson TL, McHugh D et al. Visual and anatomical outcomes following vitrectomy for complications of diabetic retinopathy: the DRIVE UK study. Eye (Lond) 2012;26:510-6.

16. Ahmadieh H, Shoeibi N, Entezari M, Monshizadeh R. Intravitreal bevacizumab for prevention of early postvitrectomy hemorrhage in diabetic patients: a randomized clinical trial. Ophthalmology 2009;116:1943-8.

17. da RL, Ribeiro JA, Costa RA, Barbosa JC, Scott IU, Figueiredo-Pontes LL et al. Intraoperative bleeding during vitrectomy for diabetic tractional retinal detachment with versus without preoperative intravitreal bevacizumab (IBeTra study). Br J Ophthalmol 2009;93:688-91.

 

 

 

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