Foto-screening de Retinopatía Diabética en Paraguay

Miriam Rafaela Cano, MD MS MBA
Servicio de Oftalmología – Hospital Central del IPS
Asunción – Paraguay

Según reportes de la OMS¹ el número de diabéticos en el mundo aumentará a 366 millones de personas en el año 2030. Se presentará así una epidemia de Diabetes Mellitus, la que ya está en curso, lo que implicaría también una epidemia de Retinopatía Diabética con una gran cantidad de personas ciegas o discapacitadas visuales en etapa laboral activa.

Esto último, es evitable con medidas preventivas, de ahí que el TAMIZAJE o screening sistemático de los diabéticos es de suma importancia. Esta metodología epidemiológica, consiste en la evaluación de individuos asintomáticos para detectar la enfermedad temprana, cumpliendo los siguientes requisitos:

  Ser un problema de Salud Pública

 Conocer la historia natural de la enfermedad

 Tener un método diagnostico aceptado

 Disponer de un tratamiento efectivo (laser)

 El tratamiento precoz debe ser beneficioso

 La relación costo-beneficio considerando el gasto total en salud debe ser positiva.

Estos requisitos se cumplen a cabalidad en el caso de la Retinopatía Diabética.

El Instrumento diagnóstico ideal de Tamizaje:

debería ser de fácil manejo, barato, disponible, tener alta sensitividad y especificidad, que no necesite dilatación pupilar y que permita guardar datos permanentes. Sabemos que tal cosa no existe

Para la realización del screening en el Hospital Central de Instituto de Prevision Social en Asunción – Paraguay, evaluamos los siguientes: (ver Tabla 1)

  

Cuadro 1. Instrumentos de Tamizaje

En el primer estudio que realizamos en el año 2006, utilizamos la biomicroscopía en conjunto con el oftalmoscopio indirecto ya que no contábamos con cámara digital de retina. La evaluación de 305 pacientes diabéticos, nos determinó una prevalencia de “algún grado de retinopatía” en el 48% de los pacientes evaluados remitidos de los Servicios de Clínica Médica y Endocrinología, muy por encima de los 20 a 30% que se menciona en la literatura. Creemos que ello es parcialmente atribuible al hecho de ser un a población hospitalaria, de gente que ya concurre por algún síntoma, pero no se puede negar el serio problema que enfrentamos con los diabéticos.

Posteriormente pudimos tener una Cámara Digital no midriática, que estamos utilizando desde fines del año 2008. Empezamos obteniendo 7 fotografías, como se indicaba en el ETDRS.

 

Basados en los reportes de P. Scanlon2 y S.Vujosevic3 decidimos probar con dos fotografías, una centrada en papila y la otra en la fóvea. Haciendo el montaje correspondiente la imagen resultó ser muy buena y nos permite realizar diagnósticos sin perder detalles importantes (Fig. 2 y 3).

 

 

Nuestro protocolo de trabajo consiste en:

• Toma de agudeza visual con la refracción que tenga el paciente, para establecer prevalencia de ceguera o discapacidad visual

• Control de tensión ocular con tonómetro manual de aplanación.

• Dilatación de pupilas con tropicamida + fenilefrina tópica, que nos permite obtener buenas fotografías. Si no se dilata la pupila, la segunda fotografía ya no es muy buena por el reflejo fotomotor directo y consensual.

• Toma de las dos fotografías, que lo hace un técnico. No encontramos mucha ventaja en hacer solo una como se ha reportado4,5 y la visión del polo posterior es mucho mejor con dos tomas.

• Lectura e informe de las fotografías por el personal medico de retina y los residentes que rotan por ese departamento, sirviéndoles de entrenamiento para el manejo de la patología.

• La estadificacion de los pacientes se ajusta a la Clasificacion International de Wilkinson y col.6

• Las indicaciones terapéuticas son similares a lo establecido en la Guía práctica clínica de retinopatía diabética para Latinoamérica. (las describimos mas abajo):

Tamizaje de RD. Seguimiento

 Sin retinopatía aparente: control anual o bianual

 RDNP- Leve = 1 año

 RDNP- Moderada = 6 meses a 1 año

 RDNP- Severa = AFG + Laser

 RDP= Anti VEGF + Laser

 Maculopatía (L-M-S): AFG / OCT:

 ◦ Edema solo: Anti VEGF + Laser

 ◦ Tracción V-R: PPVV + Laser

Al evaluar los primeros 504 pacientes remitidos de Clinica Médica y Endocrinologia encontramos nuevamente una prevalencia de “algún grado” de RD en 47%(239) de los mismos.

 

A su presentación ya el 45% de los pacientes diabéticos examinados necesitaron algún tratamiento laser.

Según la Declaración de Liverpool del año 2005, para que un tamizaje tenga efecto beneficioso, debe abarcar a por lo menos el 80% de la población diabética. Se debe contar con suficiente personal medico y auxiliar entrenado y con equipamiento apropiado para tratamiento laser en numero acorde a la población.

En nuestro Hospital se ha creado una gran demanda de estudios auxiliares como angiografías y tomografías ópticas (OCT) así como de tratamientos con rayos laser, inyecciones de anti VEGF y vitrectomias. Esperamos ver resultados alentadores en unos años.

Referencias

1. http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html

2. P H Scanlon et al. Comparison of two reference standards in validating two field mydriatic digital photography as a method of screening for diabetic retinopathy

Br J Ophthalmol 2003;87:1258-1263 doi:10.1136/bjo.87.10.1258.

3. Vujosevic S, Benetti E, Massignan F et al (2009) Screening for diabetic retinopathy: 1 and 3 nonmydriatic 45-degree digital fundus photographs vs 7 standard early treatment diabetic retinopathy study fields. Am J Ophthalmol 148:111–118 17.

4. Williams GA, Scott IU, Haller JA et al (2004) Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening: a report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology 111:1055–1062

5. Joaquin Martinez • Erick Hernandez-Bogantes and Lihteh Wu. Diabetic retinopathy screening using single-field digital fundus photography at a district level in Costa Rica: a pilot study. Int Ophthalmol (2011) 31:83–88 DOI 10.1007/s10792-010-9413-9

6. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Wilkinson CP et al.; Global Diabetic Retinopathy Project Group. Ophthalmology. 2003 Sep;110(9):1677-82. [Medline]

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