Mi Visión Sobre Fronteras Entre Fotocoagulación Y Vitrectomía Pars Plana En Retinopatia Diabética

Dr. José Antonio Roca F; Dra. Rosa Giovanna Chico S.

La diabetes mellitus es un problema creciente para la salud que afecta actualmente a unas 150 millones de personas en todo el mundo y se espera que afectará a más de 200 millones de personas para el año 2025. Una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes es la retinopatía diabética (RD), ésta representa el 80% de todos los casos de ceguera legal en personas mayores 20-74 años (edad laboralmente activa).

El factor predictivo más importante de la aparición de complicaciones oculares en la diabetes mellitus es el tiempo de evolución de la enfermedad. Los pacientes con diabetes tipo 1 (insulina dependiente) saben exactamente desde cuándo son diabéticos, ya que la enfermedad se inicia con una crisis; los diabéticos tipo 2 no conocen desde cuando son diabéticos ya que en este caso la diabetes no se inicia con una crisis, muchos de ellos padecen diabetes por varios años antes de su diagnóstico. Los pacientes con diabetes tipo 1 con menos de 5 años de evolución raramente presentan retinopatía diabética, 27 % de aquellos que la han padecido durante 5 – 10 años tienen retinopatía diabética, y 71 a 90 % de los que la han tenido durante más de 10 años también la padecen; después de 20 a 30 años de evolución, la incidencia aumenta a 95 % y aproximadamente una tercera parte, e incluso la mitad de estos pacientes, se ven afectados por retinopatía diabética proliferativa. En el caso de los diabéticos tipo 2, el 20% de ellos ya presentan retinopatía diabética en el momento en que se les diagnostica la diabetes.

El principal factor para evitar la ceguera por retinopatía diabética es la prevención, y en ella juegan un papel muy importante el adecuado control metabólico tanto de la glucosa, la presión arterial y el colesterol, así como el cuidadoso examen del fondo de ojo. El primer examen de fondo de ojo en un paciente con diabetes tipo 1 se debe hacer al quinto año de diagnosticada la diabetes, en los diabéticos tipo 2 el primer examen del fondo de ojo debe realizarse en el momento del diagnóstico de la diabetes, el 20% de ellos ya tienen retinopatía diabética en el momento en que se les diagnostica la diabetes. Cuando el control metabólico del paciente es adecuado, la retinopatía diabética tarda en aparecer y cuando lo hace avanza lentamente; cuando el control metabólico es malo, la retinopatía diabética aparece más precozmente y ésta evoluciona con mayor rapidez. Cuando la retinopatía diabética alcanza el estadio de Retinopatía Diabética No Proliferativa Avanzada, ese es el momento en que el paciente debe recibir tratamiento oftalmológico para prevenir la pérdida de visión. El tratamiento inicialmente debe ser la fotocoagulación láser y para los casos más avanzados la vitrectomía vía pars plana.

La fotocoagulación con rayos láser está indicada en retinopatía diabética no proliferativa severa, retinopatía diabética proliferativa de cualquier tipo y también para el edema macular diabético. El 90% de los casos de retinopatía diabética proliferativa inicial tratados con fotocoagulación láser en forma oportuna y adecuada, logran detener o evitar su progresión y en los pacientes con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, el tratamiento con láser reduce en 50% la pérdida de visión severa. La fotocoagulación panretiniana tiende a disminuir la producción de factores vasoproliferativos y hace detener la actividad proliferativa.

La vitrectomía por la pars plana fue originalmente ideada para extraer las hemorragias del vítreo y mantener la retina aplicada restaurando o manteniendo la visión, lo cual se puede realizar aclarando los medios, aliviando toda la tracción antero posterior y tangencial, minimizando roturas iatrogénicas, reaplicando la retina y manteniendo la hemostasis.

La vitrectomía no se usa en lugar de la fotocoagulación, sino cuando el proceso proliferativo fibrovascular progresa a pesar de la adecuada fotocoagulación panretiniana.

La presencia de hemorragia en el espacio vítreo es consecuencia del sangrado de las proliferaciones neovasculares secundarias a la Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP). Aunque la fotocoagulación panretiniana ha disminuido enormemente las complicaciones de la RDP, las hemorragias en el espacio vítreo son todavía una de las indicaciones más importantes de la vitrectomía en la RDP. Ante una hemorragia en el vítreo debemos tomar una serie de consideraciones antes de indicar la cirugía, como son: el estado de la enfermedad vasoproliferativa, la cantidad de sangre, la presencia de mayor o menor grado de proliferaciones y la afectación macular. También valoraremos la fotocoagulación previa, el estado del otro ojo, su respuesta a la cirugía y la afectación general del paciente por la diabetes mellitus.

Si después de haber realizado una fotocoagulación (o no haber podido completar ésta por la presencia de sangre y/o proliferación fibrovascular), el ojo continua sangrando y produce una considerable pérdida de visión, se debe realizar una la vitrectomía vía pars plana. Usualmente luego de presentarse la hemorragia vítrea controlamos metabólicamente bien al paciente, se le indica reposo relativo el cual incluye dormir semi sentadoante y esperamos algunos meses a que ésta disminuya, nos permita ver la retina y poder aplicar los rayos láser. Si después de 2 a 3 meses la hemorragia persiste o por ultrasonografía comprobamos que existe desprendimiento de retina, realizamos cirugía de vitrectomía posterior vía pars plana. En aquellos casos en que la hemorragia vítrea es recurrente y no puede ser controlada con la aplicación de rayos láser, también esta indicada la vitrectomía posterior. Pequeñas hemorragias en el vítreo en pacientes sin proliferaciones fibrovasculares que amenacen la mácula, pueden esperar a que la fotocoagulación panretiniana se complete y los neovasos sangrantes regresionen. Grandes hemorragias, usualmente requieren de vitrectomía posterior.

Donde no existe discusión de cuando realizar una vitrectomía es ante un desprendimiento de retina que comprometa o amenace la mácula (desprendimiento de retina fraccional), representa el 35% de las vitrectomías en pacientes diabéticos.

Durante el acto quirúrgico se debe remover todo el vítreo central y periférico, disecando la hialoides posterior y todas las membranas fibrovasculares hasta la periferia, comenzando en la región peri papilar y dirigiéndose anteriormente. Se debe cauterizar todos los vasos sangrantes, y por último se realiza la fotocoagulación panretiniana, la cual debe ser lo más anterior posible.

También consideramos realizar vitrectomía posterior en las diferentes situaciones: desprendimiento de retina regmatógeno complicado, aunque la mácula este adherida; esta condición representa el 30% de las vitrectomías en los diabéticos; en los casos de edema macular diabético persistente por tracción hialoidea posterior (hialoides posterior engrosada), en estos casos el 70% de los pacientes mejoran su agudeza visual después de la cirugía; en los casos de fibrosis premacular, cuando la hialoides posterior causa tracción de la mácula y provoca desprendimiento traccional o ectopia foveal con poca proliferación fibrovascular; ante una hemorragia subhialoidea premacular, sólo si está asociada a proliferación fibrovascular activa y severa, ya que la mayoría aclaran espontáneamente; en presencia de extensas proliferaciones con hemorragia vítrea, ya que suelen tener recurrencias más frecuentes y sus bandas de tracción pueden afectar a la mácula.

Algo muy importante es conocer quién es el profesional indicado para realizar el tratamiento ocular a los pacientes diabéticos. La fotocoagulación de la retina (panretiniana) debería poder ser realizada por todos los oftalmólogos generales, debe de enseñarse a todos los residentes a realizar un adecuado tratamiento con láser a la retina. Debido a la gran cantidad de diabéticos que existen, y a los muchos más que habrá en los siguientes años, los oftalmólogos especialistas en retina y vítreo no vamos a ser suficientes y no vamos a ser capaces de tratar a todos los diabéticos que necesiten una panretino fotocoagulación. El tratamiento del edema macular diabético y la realización de la vitrectomía posterior vía pars plana debe ser realizadas por un oftalmólogo, especialista en retina y vítreo bien capacitado.

Con la experiencia de los años uno aprende a desarrollar una serie de prácticas que permiten mejores resultados, mejorado la calidad de vida de los pacientes, que es el objetivo primordial del médico. Tanto la fotocoagulación de la retina con rayos láser así como la vitrectomía posterior vía pars plana, son cirugías imprescindibles para mantener una adecuada visión en los pacientes diabéticos.

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