Tamizaje de la Retinopatía Diabética con cámaras fotográficas en Costa Rica

Dr. Joaquín Martínez, MSc
Medico Oftalmólogo
Caja Costarricense del Seguro Social
Profesor Universidad de Costa Rica
joaqmartinez@gmail.com

La Retinopatía Diabética (RD) es en Costa Rica, como en el resto de los países de América Latina, un problema de salud pública ocular muy importante. El país cuenta con 4,3 millones de habitantes, teniendo una prevalencia de Diabetes Mellitus de un 8% en mayores de 20 años de edad; se estima que existen aproximadamente 200 mil diabéticos. A pesar de que se cuenta con un Sistema de Salud Pública bien desarrollado, que cubre el 90% de la población, no es posible cumplir con la realización de un fondo de ojo anual a cada diabético por un médico oftalmólogo, como lo dictan las normas internacionales. Existen grandes problemas de cobertura y de acceso del diabético al cuidado ocular.

Por lo anterior, desde hace 4 años, iniciamos la exploración de otras alternativas para la detección de la RD en diabéticos, utilizando cámaras fotográficas digitales no midriáticas, con una perspectiva de salud pública.

Una gran ventaja con que contamos en oftalmología, es que la RD reúne los criterios definidos por la OMS para poder realizar tamizaje de una enfermedad, a saber: ser un problema de salud pública importante, conocer bien su historia natural y poseer un periodo de latencia antes de que inicie la sintomatología. Además, cuenta con una prueba diagnóstica sencilla y rápida de realizar (fotografía), sabemos a quién tratar, contamos con un arsenal terapéutico adecuado, y además este tratamiento es altamente costo-efectivo, si lo hacemos precozmente. Al cumplir estos “mandamientos” o requisitos, podemos lanzarnos en el screening masivo de una enfermedad, en nuestro caso la RD.

La rápida evolución tecnológica de las cámaras fotográficas digitales en los últimos años ha mejorado la sensibilidad y especificidad para diagnosticar la RD, haciendo que disminuyamos los errores diagnósticos y el método sea cada vez más fiable.

Nuestro protocolo es una fotografía de cada ojo, centrada en la mácula, cada año. Esta técnica puede ser discutible, ya que otros protocolos piden 2 y hasta 3 fotografías por ojo. Sin embargo, con una sola foto no es necesario dilatar la pupila, disminuimos la carga de trabajo (de toma y de interpretación), así como reducimos el volumen de almacenaje de las fotografías; en contra está el argumento de ser menos sensible, con el riesgo de no diagnosticar cierto casos.

Al inicio del programa, una de las prioridades fue educar a los médicos que tratan diabéticos, generalistas, internistas, endocrinólogos, etc., de la importancia de referirlos anualmente para la toma de la fotografía, para realizar un diagnóstico precoz.

En cuanto al personal de apoyo del programa, debemos de contar con mucha ayuda secretarial y administrativa, a fin de localizar los pacientes para que vengan a fotografiarse o para convocar a los que sea necesario referir a la consulta oftalmológica, para mayores estudios. Se debe además entrenar al personal que maneja el equipo, pudiendo ser un optómetra, o técnico en oftalmología.

La interpretación de las fotos se realiza por niveles, en donde en una primera etapa, que puede ser hecha por el oftalmólogo o por una persona entrenada para tal fin, se clasifican en positivas o negativas, es decir, con RD o sin ella, respectivamente. Las que tienen RD o hay duda diagnóstica, son interpretadas por un oftalmólogo, siendo referidas a la consulta las que tengan riesgo de pérdida visual inminente (RD severa, proliferativa o edema macular). Las negativas, al paciente se le da una cita en un año, para proseguir el ciclo de tamizaje. La interpretación de la gran mayoría de las fotografías no es difícil, ya que localizar microaneurismas es sencillo, por lo que no se necesita un retinólogo o un oftalmólogo para este menester. El especialista tiene un rol primordial en los casos de interpretación más compleja, como lo es el edema macular.

Un aspecto importante a tomar en cuenta cuando se quiere iniciar un programa como este, es que la compra y toma de las fotografías es lo más fácil, siendo lo más difícil todo el proceso administrativo alrededor de ello.

Es recomendable conocer cuantas y quienes son las personas diabéticas en la zona geográfica donde vamos desarrollar el programa, para poder evaluar la cobertura de fondos de ojos, calcular cuantas horas se dedicarán a este y conocer su dirección y teléfono para poder localizarlas.

Nuestro programa de detección se centra en una población urbana, de clase media y baja, en San José, la capital, en una clínica de la Caja Costarricense del Seguro Social. En cuatro años, con una sola cámara, hemos tamizado 3754 diabéticos, logrando una cobertura de fondos de ojo de un 75% en nuestra zona de atracción geográfica. La prevalencia de la RD es de un 13%, de los cuales 5% tienen RD severa o proliferativa y un 3% edema macular.

Como vemos, un 86 % de nuestros diabéticos no presentan RD, por lo que no es necesario que sean vistos por un médico oftalmólogo, escaso en nuestro país, si no que siguen en el programa de una forma cíclica y continua. Esto representa un ahorro de recurso humano y económico, a la vez que agiliza el acceso al examen del fondo de ojo.

Las fallas técnicas, es decir, cuando la calidad de la fotografía no es satisfactoria para ser interpretada, se deben disminuir al máximo; estas fallas fotográficas se deben referir al oftalmólogo para su evaluación, cosa que queremos evitar en la medida de lo posible, para no saturar los servicios oftalmológicos. Nosotros tenemos un 8% de fallas técnicas, debido en su gran mayoría a pacientes con catarata. Debemos dilatar el 11% de los diabéticos para tomar una buena fotografía.

Por lo tanto, en el programa de tamizaje solo son referidos donde el oftalmólogo un 16% de los diabéticos evaluados (RD severa, RD proliferativa, edema macular y fallas técnicas), descongestionando la consulta y dejándole al oftalmólogo solo los pacientes con patología importante.

Actualmente el programa en Costa Rica se ha extendido, contando con 4 cámaras más, debido a los resultados satisfactorios de nuestra primera experiencia.

Como hemos visto, un programa de detección de la RD con cámaras tiene una serie de ventajas sobre el tamizaje convencional hecho por el oftalmólogo con su lámpara de hendidura; a saber, un aumento en la cobertura y un más rápido acceso al fondo de ojo, una optimización del recurso humano al utilizar personal menos especializado, así como una reducción de costos por la misma razón. Además podemos servirnos de la telemedicina para interpretar las fotografías a distancia, si no lo podemos hacer en el mismo sitio de la toma, aparte de que las fotografías se convierten a su vez en documentos de enseñanza. El no tener que dilatar la pupila en la mayor parte de los pacientes, proporciona confort al diabético, aparte de ahorrar dinero al sistema de seguridad social porque disminuimos las incapacidades laborales por dilatación.

Sin embargo, también existen debilidades del método que debemos tratar de resolver o mejorar. Como mencionamos anteriormente, todavía no existe un protocolo estandarizado, 1, 2 o 3 fotografías, por lo que debemos velar por disminuir al máximo los errores de interpretación (falsos negativos), con un adecuado control de calidad del proceso.

Se debe decidir desde el inicio del programa, si este será solo para la detección de la RD o también de otras patologías como el glaucoma, degeneración macular u oclusiones venosas. Esto es importante porque así aumentará o no la carga de trabajo en interpretación y referencia de pacientes.

Como hemos mencionado, se necesita un importante apoyo administrativo, de logística y de planificación, para el buen desarrollo del programa, donde el trabajo en equipo es fundamental.

Creemos que el tamizaje de la RD con cámaras fotográficas no midriáticas es una herramienta de gran valor y con gran porvenir en el combate contra la ceguera por diabetes, por lo que motivamos a otros colegas de la región a explorar esta opción tan poderosa.

Bibliografía: Martinez, J, Hernandez-Bogantes E, Wu L. Diabetic retinopathy screening using single-field digital photography at a district level in Costa Rica: a pilot study. Int Ophthalmol (2011) 31:83-88.

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