Clasificacion De La Retinopatia Diabetica E Indicaciones Para Fotocoagulación

Dra. Maria Virginia Rivera Robles

La hiperglucemia se asocia a una variedad de eventos biológicos que se han identificado en la progresión de la  Retinopatía Diabética (RD).  Los cambios retinianos en pacientes con Diabetes Mellitus (DM), resultan de 5 procesos fundamentales: 1) Formación de microaneurismas capilares 2) Permeabilidad vascular excesiva 3) Oclusión vascular  4) Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso sobre retina y disco óptico 5) Contracción del vítreo y /o de tejido fibrovascular.(1)

Formación de microaneurismas capilares  (RD No Proliferativa (RDNP) leve).- los microaneurismas (Ma) son la primera lesión visible oftalmoscópicamente, la alteración  inicial es la pérdida de los pericitos capilares intramurales, los Ma por si solos no tiene significado clínico, excepto como indicadores de la progresión de la RD.

Permeabilidad vascular excesiva (RDNP leve  con o sin Edema Macular Clínicamente Significativo EMCS).- Cuando la permeabilidad vascular excesiva se correlaciona con  Ma, la visión puede ser amenazada por EMCS que se define como un engrosamiento retiniano que resulta de la acumulación de líquido, asociado frecuentemente a exudados duros (depósitos de lípidos dentro de la retina externa), que cuando se localizan en el centro de la macula producen daño retiniano permanente con pérdida  de visión central.

Oclusión vascular (RDNP moderada a severa).- Ocurre como pequeñas áreas de capilares acelulares confluentes que ocluyen arteriolas terminales, adyacentes a estas zonas existe acumulo de Ma y vasos hipercelulares tortuosos, en esta etapa es difícil saber si esos vasos son de neo formación o son capilares preexistentes dilatados, llamándoles Anormalidades Micro vasculares intrerretinianas (AMIR).  Cuando los cierres capilares se extienden,  es común encontrar hemorragias intrarretinianas y segmentos venosos dilatados. La severidad de estas lesiones se asocia a riesgo de RDP, y se clasificara de acuerdo a su extensión y severidad en  moderada o severa

Proliferación de nuevos vasos (NV) sobre retina y disco óptico, acompañada  o no de tejido fibroso (Retinopatía diabética proliferativa (RDP) con y sin Características de Alto Riesgo (CAR)). –  Los neo vasos tiende a originarse en la parte posterior de la retina y se asocian a isquemia. Cuando se localizan en o alrededor de un diámetro del disco se designan NVD y son de peor pronóstico que la NV  que se desarrolla  extra papilarmente (NVE). La NV inicial consiste en brotes de células endoteliales, son rodeadas por tejido fibroso translúcido, estas proliferaciones fibrovasculares se adhieren a vítreo posterior.

Contracción del vítreo y/ o tejido fibrovascular (RDP avanzada con Hemorragia a vítreo (HV)  y desprendimiento de retina traccional (DRT)).-   La contracción del vítreo que ocurre  en pacientes con DM, puede causar tracción sobre el origen del tejido fibrovascular y la retina  produciendo DRT. Cuando predomina la tracción sobre los neo vasos frágiles, produce  hemorragia a vítreo de densidad variable.

Grupos de estudio  como el  Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS por sus siglas en ingles) (2,3,4,5)nos han permitido conocer la evolución de la enfermedad, sus factores de riesgo, pronósticos de tratamiento  y  basándose en ello,  la elaboración de la clasificación en RD,  considerada como el “estándar de Oro “tabla 1. Sin embargo esta clasificación ha mostrado un grado de dificultad alto en su aplicación  práctica. Por tal razón  un grupo de 30 participantes de 16 países (10) han propuesto  una escala internacional de la severidad de la retinopatía y el edema macular diabético,  más flexible que permite un  reconocimiento de las lesiones oculares aun con el  oftalmoscopio directo.  A pesar de que la base para esa clasificación sigue siendo la información del ETDRS  y del WESDR será necesario validar su uso y utilidad, Al final del tema presentaremos la Tabla 2 con la descripción y correlación a tratamiento de esta propuesta.

Tabla 1: Clasificación de la Retinopatía Diabética. Adaptación del ETDRS a la clasificación modificada de Airlie  House dividiéndola según su grado de severidad

GRADO DE SEVERIDAD

LESIONES EN FONDO DE OJO

Sin Retinopatía

Sin lesiones

RD No Proliferativa Leve

Microaneurismas/ hemorragias  (Ma /H)  escasos.

 Exudados duros (ed.),  exudados  blandos (eb.) mínimos.

RD No Proliferativa  moderada

Ma/H  moderados en 4 cuadrantes (C),  o severas en  menos de 4C. Arrosariamiento venoso (ArV)  leve en 1C.                                                 Anormalidades  micro vasculares  intrarretinianas  (AMIR) leves en 1-4 C.

RD No Proliferativa  Severa

Lo anterior y/o cualquiera de la regla  del  4,2,1:

                         Ma/H severas en  4C

                         ArV en al menos 2C

                         AMIR moderado o    extenso en al menos 1C.

RD Proliferativa Incipiente

Neo vascularización retiniana (NVE),  o en disco óptico (NVD) de menos de 1/3 de diámetro papilar.

RD Proliferativa con características de alto riesgo

NVD o en 1 diámetro alrededor del disco

 NVD mayor de 1/3 de diámetro  papilar

 NVE mayor a  ½ diámetro papilar

 Hemorragia a vítreo y/o pre retiniana

RD Proliferativa avanzada

  Proliferaciones fibrovasculares severas

  Hemorragia a vítreo o pre retiniana  severa

  Desprendimiento traccional de retina

  Glaucoma Neo vascular

Edema Macular Diabético
Sin edema macular 

       Edema no presente

Edema macular clínicamente significativo

a)      Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos  del  centro de la mácula.

b)      Exudados duros (con engrosamiento adyacente a 500 micras o menos del centro de la mácula.

c)       Zonas de engrosamiento retiniano de tamaño igual o mayor a: un área papilar incluyendo una parte de esta zona, dentro  de 1 diámetro papilar del centro de la mácula.

INDICACIONES  DE FOTOCOAGULACIÓN EN RD

 En la RD se emplean fundamentalmente láseres de efecto térmico, producido por un haz de luz de alta energía. La fotocoagulación se consigue por aumento de la temperatura (10-20oC) en la retina. Se produce vaporización del tejido con necrosis celular, desnaturalización de las proteínas y coagulación intravascular.

Fotocoagulación para RDNP leve y moderada.- El tratamiento con láser en estas etapas de la enfermedad, no está indicado, excepto que se acompañen de EMCS situación en la cual  la aplicación del láser se limitará al  tratamiento del edema. La revisión de seguimiento se deberá efectuar cada 6 meses, enfatizando el control sistémico de su glucosa  y de otros factores de riesgo establecido (2,3).

Fotocoagulación para RDNP severa.-  Las sugerencia del ETDRS  en esta etapa de la enfermedad es que cuando estas lesiones son progresivas se debe considerar la FPR,  al menos para un ojo, aunque no exista NV  o  sea leve, también es importante dar especial atención  a la presión sanguínea y al estado renal.

Fotocoagulación para la RDP: En la RDP se determinarán las características de altos riesgo (CAR),  ya que si solo se encuentran 2 de ellas (se considera RDP incipiente) el manejo se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para la RDNP severa.  La presencia de 3 o 4  CAR,  es indicación absoluta de tratamiento mediante FPR como único tratamiento o  asociada con fotocoagulación   local  o en combinación con tratamientos maculares (focal o rejilla). Cuando coexiste EMCS y RDP se efectuará tratamiento inicial al EMCS.  (6, 7,8). Deberá considerarse la administración intravítreo de antiangiogénico como adyuvante (11)

Fotocoagulación pan retiniana.- La fotocoagulación pan retiniana (FPR) elimina áreas de isquemia, mediante la destrucción de tejido que produce el láser, se disminuyen los requerimientos de oxigeno por la retina y se produce una redistribución del flujo sanguíneo,  mejorando la hipoxia retiniana. La FPR inicial debe dejar sin tratamiento una área oval alrededor del disco óptico y la mácula definida por una línea piriforme que pase 2 diámetros de disco (DD) encima, debajo y temporal al centro de la mácula y 500 micras en la parte nasal de los márgenes del disco, desde esta línea se extenderá periféricamente como mínimo hasta el ecuador, evitando el tratamiento directo de los vasos retinianos mayores. El  ETDRS aconseja aplicar de 1200 a 1,600 impactos, de 500 micras con un tiempo de exposición de 0.1 a 0.2 segundos y un poder suficiente para producir una marca blanco grisáceo,  la separación entre uno y otro impacto debe ser como mínimo la mitad del diámetro de un impacto, distribuidos uniformemente sin que se sobrepongan.

Fotocoagulación para RDP persistente.-  El objetivo principal de la FPR en estos pacientes es que posterior al tratamiento  las CAR  involucionen, si no hay regresión,  si existe recurrencia después de una regresión inicial o aparecen nuevos vasos (progresión), estará indicada  la aplicación de FPR adicional.   El ETDRS recomienda  agregar por lo menos 500 disparos con las mismos parámetros del tratamiento inicial, se aplicarán  entre las cicatrices del tratamiento previo, en la retina anterior (periférica) al margen de la fotocoagulación previa, en el borde del margen posterior  dentro de las arcadas vasculares y temporal a la macula. Valorar antiangiogénico intravítreo

Fotocoagulación para Edema Macular diabético (focal y rejilla).- El tratamiento empleado depende del tipo de fuga que produzca el engrosamiento retiniano, si la filtración es focal, se utiliza en tratamiento focal que tiene el objetivo de cerrar los sitios de fuga,  causales del edema. Cuando la fuga es difusa  se utiliza la técnica en rejilla, las marcas deben ser lo más tenue posibles utilizando diámetros entre 50 y 200 micras, con duraciones cortas de 0.05 a 0.1 segundos, intensidad que nos produzca una marca apenas perceptible, con separación de un diámetro de disparo entre una y otra aplicación distribuidos en el área macular, deberán respetarse las 500 micras centrales (7).  El laser ha demostrado ser inefectivo en  edema macular difuso, exudados duros y cambios quísticos, por lo cual se está actualmente utilizando medicamentos  intravítreos  adicionales los cuales  se abordaran en apartados subsecuentes (13)

 Tabla 2: Propuesta internacional de clasificación por escalas de severidad de RD y EMD

                 Correlación con indicaciones de tratamiento

Grados de Severidad           Lesiones en  fondo de ojo                   Indicación de tratamiento
Sin Retinopatía Sin lesiones Control sistémico estrictoGlucemia, LípidosHipertensión arterial
Función renalRevisión oftalmológica anual
RD No Proliferativa Leve Solo Microaneurismas Igual que el anterior, solo  acortar a 6 meses revisión oftalmológica
RD No Proliferativa  moderada >que RDNP leve … pero<que RDNP severa Igual que el anterior
RD No Proliferativa  Severa Cualquiera de los siguientes:

  • 20 ó más hemorragias en  4 cuadrantes
  • Arrosariamiento venoso definitivo en  2 ó más cuadrantes
  • AMIR prominente en  1 ó más cuadrantes

4.2.1

FOTOCOAGULACION PAN-RETINIANA(FPR) :Considerada no recomendada (según ETDRS).(12)Guía práctica clínica de RD para Latinoamérica y opinión personal:

FPR: Recomendada

 

RD Proliferativa Neo vascularización definitivaHemorragia pre retiniana ó vítrea FPR.Considerar aplicación de antiangiogénico como coadyuvante
RD Proliferativa avanzada Proliferaciones fibrovasculares severas. Hemorragia a vítreo o pre retiniana  severa, DRT. Vitrectomía
                                                                     Edema macular Diabético     
Leve Cualquier engrosamiento retiniano o exudado duro pero distante del centro de la mácula vigilancia
Moderado Engrosamiento retiniano o exudado duro acercándose al centro de la mácula pero no involucrándolo. Estudios complementariosLaser, medicamentos intravítreos
Severo Engrosamiento retiniano o exudado duro en el centro de la mácula Estudios complementariosLaser, medicamentos intravítreos, Vitrectomía

Bibliografía:

  1. Aiello LIP, Gardner TW, King GL, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998; 21:143-156.

  2. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. IX. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1989; 107:237–43.

  3. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. X. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 years or more. Arch Ophthalmol 1989;107:244–9

  4. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report 7: a modification of the Airlie House classification of diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;21:210-26.

  5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs: an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology 1991; 98: Suppl: 786-806.

  6. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report no. 3. Int Ophthalmol Clin 1987; 27:254-64.

  7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 2. Ophthalmology 1987; 94:761-74.

  8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report no. 3. Int.  Ophthalmol Clin 1987; 27:254-64.

  9. Verdaguer T. Juan. Asociación Panamericana de Oftalmología. Retinopatía Diabética. Clasificación, normas para pesquisa y tratamiento. Imprenta NOCIÓN Cía. Ltda. Quito-Ecuador. 1988.

  10. Wilkinson CP, Ferris FL III, Klein RE, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003; 101:1677–82.

  11. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006; 113: 1695.e1-1695.e15.

  12. Barría Fernando, Martínez Castro F. Guía Práctica Clínica de RD para Latinoamérica 2011

  13. Chun DW, Heier JS, Topping TM, et al. A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically significant diabetic macular edema. Ophthalmology 2006; 113: 1706-1712.

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