Tamaño De La Muestra Y Cómo Solucionarlo: Deteccion De Retinopatia Diabetica (R.D.)

Dr. Francisco G. Martínez Castro

Declaraciones de la OMS en el año 2,000 mencionan una prevalencia de Diabetes Mellitus de 170 millones de personas en el mundo, pero de no tomar iniciativas en la prevención y tratamiento, esta cifra llegara a 370 millones para el año 2030, lo que representa un incremento del 86%.

 La proyección para América Latina es un incremento del 186%, pues de no realizar una intervención efectiva esta cifra se elevará de 13,3 millones a 33 millones de pacientes. México tiene según la O.C.D.E. y la Federación Mundial de Diabetes una de las tasas más elevadas en Diabetes Mellitus, incluso cercana al 15% en población mayor de 20 años, predominando la variable D.M. tipo 2, relacionada a sobre peso / Obesidad y existe la evidencia que la progresión de formas incipientes de retinopatía diabética no proliferativa (aún sin formación de neovasos) a formas proliferativas en donde la presencia de neovascularización representa un alto riesgo de sangrado y con ello pérdida visual brusca, a lo que se agrega la evidencia de que la severidad de las complicaciones oculares “Retinopatía Diabética” (R.D.), es más elevada en nuestra población mestizo /mexicana.

Está documentado formalmente que en programas de detección, se encontrará con R. D. entre un 20 a 30 % de la población que acude a estas convocatorias y de ellos entre un 5 a 8 % requerirán de tratamiento de Fotocoagulación Láser (F. L.), con un alto de riesgo de inminente de pérdida visual de no ser tratados, siendo el edema macular una complicación que requiere de manejo competente del retinólogo y no del oftalmólogo de práctica general. Del porcentaje total con diagnóstico de R.D. se tiene calculado que un 0.5% de ellos requerirá de cirugía en quirófano “Vitrectomía”, obviamente con costo y riesgo más elevados.

Un estudio de Medicare a inicios del año 2,000 ya estimaba que el costo de los pacientes con D.M. y R.D. en sus fases iniciales (R.D. no proliferativa) se eleva 64% de la cifra, pero en fases avanzadas (R. D. Proliferativa) se eleva a cifras del 300%.

Una encuesta realizada entre 1,000 pacientes con D.M: en la ciudad de México en los 3 Centros más acreditados con servicios de Retina, demuestra que la R.D. es patología cotidiana de atención en más del 75% y de ellos más del 50% llega con R.D. formas avanzadas, y prácticamente un 5% ya con ceguera intratable; menos del 10% con antecedente de haber sido valorado el fondo de ojo por un oftalmólogo y de ellos, la gran mayoría mal controlados de su D.M. e incluso, con complicaciones como pie diabético, insuficiencia renal y una gran mayoría con neuropatía.

Considerando que hasta el 50% de los pacientes con D.M. desconocen su padecimiento y menos aún las complicaciones, los programas de detección son una herramienta indispensable y de las formas de realizarla, incluyo un cuadro, para valorar costo beneficio sus diferencias:

Para la realización del screening en el Hospital Central de Instituto de Previsión Social en Asunción – Paraguay, evaluamos los siguientes: (ver Tabla 1) *

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Recomendaciones:En el primer estudio que realizamos en el año 2006, utilizamos la biomicroscopía en conjunto con el oftalmoscopio indirecto ya que no contábamos con cámara digital de retina. En la evaluación de 305 pacientes.

• Contar con un Centro de fotocoagulación por cada 250,000 a 500,000 habitantes.

• La panfotocoagulación (PFC) con rayo láser debe completarse para lograr su efecto.

• El tratamiento “puede” detener la progresión de una RD, siendo el control de la diabetes la indicación más importante, sobre todo en un edema macular diabético.

• Se requiere contar con un Centro de cirugía para vitrectomía en una población de un millón de habitantes y realizar un mínimo de 500 cirugías al año.

Cómo hacer un programa de Manejo de Retinopatía Diabética.

Para iniciar un programa deben considerarse las siguientes recomendaciones:

a. Tener una guía clínica con un sistema de clasificación simple como base del programa.

b. Elegir una estrategia de tamizaje considerando equipamiento y recursos humanos disponibles, siendo ideal la telemedicina, utilizando para ello cámaras digitales manejadas por técnicos entrenados y enviar resultaos a un centro de lectura capacitado.

c. Crear centros de tratamiento con láser (por cada 250,000 a 500,000 habitantes) y un centro de vitrectomía (por cada millón de habitantes).

d. Plan de sustentabilidad a largo plazo mediante un de co-pago o programas de subsidio.

Además deben formarse equipos multidisciplinarios considerando:

1. Formación de equipos de detección, condicionado a poder tratar al paciente afectado.

2.- Incluir el manejo integral de la DM en programas de residencia en oftalmología de A .L.

3.- Incluir a médicos generales, internistas, endocrinólogos, paciente y familia en los programas para la detección y en el manejo. Es necesario que este sector entienda la importancia en el diagnóstico y tratamiento temprano de la retinopatía diabética.

4.- Interactuar con los grupos ya establecidos y redes sociales orientadas a la educación y de la prevención de las complicaciones secundarias a la D. M.

PROBLEMA ACTUAL. “NUMEROS” de la magnitud del problema

La diabetes afecta de 7 a 10% de la población mayor de 20 años.

Necesidad del tamizaje: Retinopatía afecta del 20 a 30% de los diabéticos.

Necesidad de tratar: 5% de los diabéticos tiene riesgo de ceguera.

Relacionar el costo de la diabetes con NO HACER NADA.

Es aproximadamente 50 veces más caro tratar a un paciente con retinopatía diabética

que evitar el daño, y 20 veces más barato tratarlo en forma temprana que tardía.

La diabetes y sus complicaciones continúan aumentando con un futuro incierto.

El número de CATARATA en pacientes con D.M. no bien controlados se triplica

La incidencia de GLAUCOMA crónico ángulo abierto en pacientes con diabetes se duplica

El plan de salud visual debe ser de interés de la comunidad y dirigido a los grupos vulnerables para lograr equidad, “mejorando la cobertura con calidad en la atención”.

Prevención y Educación en Programas de Detección y Manejo de R.D.

La EDUCACION es indispensable y con ella debe difundirse a la población en general:

• La diabetes conlleva un riesgo real de ceguera. 25 veces mayor que la población general

• El control metabólico estricto es esencial para evitar la pérdida visual.

• La retinopatía diabética es asintomática y se detecta por un fondo de ojo valorado por el oftalmólogo, siendo esencial por ello un examen anual de la retina una vez hecho el diagnóstico de D. M t 2.

• El tratamiento oportuno ayuda a preservar una visión útil.

• El oftalmólogo es quién debe evaluar, clasificar y tratar una R.D. incluyendo lo señalado.

Para ampliar información consultar las Guías Clínicas R.D. Latinoamérica. http://www.v2020la.org/publicaciones

10 de Noviembre 2012

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