Repercusiones en el Tratamiento Médico Del Glaucoma, Enfermedad de la Superficie Ocular: Perspectiva y Manejo

Vital P. Costa, MD
Director, Glaucoma Service, University of Campinas, Brazil

El glaucoma es una enfermedad crónica que frecuentemente requiere de tratamiento a largo plazo con colirio tópico ocular hipotensivo. El uso de medicamentos antiglaucomatosos se ha asociado con Enfermedad de la Superficie Ocular (ESO) ( 1 ) ( 2 ), en parte por los conservadores utilizados ( 3 ). El cloruro de benzalconio (BAK) es el conservador más frecuente, ha mostrado disminuir la estabilidad de la película precorneal por un efecto detergente en la capa lipídica y una reducción en la densidad de las células caliciformes.(4)

Leung y colaboradores aplicaron el cuestionario OSDI ( 5 ) para investigar los síntomas secundarios a la ESO a 101 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o hipertensión ocular y reportaron que 59% de los pacientes padecían ESO en al menos un ojo. Posteriormente, evaluaron el tiempo de ruptura lagrimal y observaron que 78% presentaban una calidad anormal en al menos un ojo. Recientemente, Fechtner y colaboradoes ( 1 ) en un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico aplicaron el cuestionario OSDI a 630 pacientes con glaucoma y encontraron 48.4% con síntomas leve (n= 134, 21.3%), moderado (n=84, 13.3%) y severo (n=87, 13.8%) de ESO.

ESO posee muchos signos y síntomas, incluyendo ardor, picor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, sensación de ojo seco.( 6 ) ( 7 ) Al examinar a los pacientes con ESO presentan niveles variables de tinción anormal al utilizar fluoresceína ó verde de lisamina sobre la conjuntiva y córnea, reduce el tiempo de ruptura lagrimal, presenta examen anormal de Schirmer ( 6 ) ( 7 ). Baffa ( 8 ) y colaboradores examinaron 21 pacientes con glaucoma y 20 controles, encontraron que la fluoresceína y el verde de lisamina tiñen de manera intensa y significativa y el tiempo de ruptura lagrimal presentó una reducción significativa en el grupo con glaucoma. Posteriormente, muchos autores sugieren que ESO tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. ( 7 )-( 9 )

En un estudio nacional, se encontró que el ojo seco es más frecuente en los pacientes con glaucoma que aquellos sin glaucoma (16.5% VS 5.6%, p<0.0001), no se encontró una tendencia significativa en los pacientes con glaucoma y ojo seco que reportaran tasas más elevadas de medicamentos hipotensores que aquellos sin ojo seco (44.2% vs 35.0%, p<0.076) ( 10 ). Martone y colaboradores ( 11 ), en un estudio retrospectivo y comparativo mediante microscopia confocal, encontró una menor densidad de células epiteliales superficiales, mayor densidad de células epiteliales basales, mayor activación de queratocitos estromales, menos nervios sub basales y mayor tortuosidad en los pacientes con glaucoma y tratamiento crónico .

El tratamiento inicial en ESO se basa en el uso de lagrima artificial, otras opciones incluyen omega 3, ácidos grasos esenciales, ciclosporina tópica, agentes antiinflamatorios y tapones lgrimales. ( 12 )- (17 ). Por esta razón, diseñamos un estudio para evaluar la necesidad de lagrimas artificiales en los pacientes con glaucoma bajo tratamiento e identificar los factores de riesgo asociados. Nuestra hipótesis es: si los medicamentos antiglaucomatosos asocian ESO, esto puede incrementar la necesidad del uso de lagrimas artificiales en estos pacientes ( 18 ). Nuestros resultados confirman nuestra hipótesis, ej. Los pacientes con glaucoma presentan una mayor necesidad de uso de lagrimas artificiales que los controles, lo que se correlaciona con reportes previos.( 1 ) ( 2 ) ( 11 )

Identificamos también como factores de riesgo para uso de lagrimas artificiales el sexo femenino, el número de medicamentos antiglaucoma y la duración del tratamiento de glaucoma. El sexo femenino es uno de los factores de riesgo para ojo seco. Otros estudios han reportado también como factor de riesgo el número de medicamentos antiglaucoma para padecer ojo seco.( 15 ) – ( 19 ) Fechtner ( 1 ) y colaboradores observaron que el puntaje promedio del cuestionario OSDI se encontraba significativamente más elevado de 12.9 cuando se utilizaba sólo un medicamento a 19.4 cuando se utilizaban 3 o más medicamentos (p=0.0001). Rossi y colaboradores ( 20 ) investigaron la ocurrencia de síndrome de ojo seco (definido como la presencia de queratitis punteada o disminución en el tiempo de ruptura lagrimal) en 61 pacientes con glaucoma divididos de acuerdo al número de gotas instiladas al dia (1, 2 ó 3). La prevalencia de ojo seco fue 40% en pacientes que utilizaban 3 gotas/dia, 39% en pacientes con 2 gotas/dia y 11% en pacientes con una gota al dia. Posteriormente, el cuestionario OSDI reveló que 15% de aquellos con 3 gotas/dia y 8.7% de aquellos con 2 gotas/dia mostraban ESO severo.

Finalmente, Pisella y colaboradores ( 4 ) observaron que la prevalencia de los síntomas y signos oculares relacionados con ojo seco fueron dosis dependiente, incrementando con el número de gotas antiglaucoma.

Sin embargo, hay evidencia de que el glaucoma per se puede encontrase asociado con disminución de la producción de lágrima basal ( 21 ), la mayoría de los estudios culpan el desarrollo de ojo seco al uso crónico de medicamentos antiglaucoma, especialmente en presencia de conservadores. Es concebible que los efectos tóxicos de los conservadores en la superficie ocular es acumulativa, lo que explica porque la duración de tratamiento mayor de 5 años fue un factor de riesgo para utilizar lágrima artificial en nuestra serie. El conservador más frecuente fue BAK, es un amonio cuaternario que causa inestabilidad de la película lagrimal, pérdida de células caliciformes, metaplasia conjuntival , apoptosis y disrupción de la barrera epitelial corneal, lo que lleva a mayor penetración del medicamento en la cámara anterior. Muchos estudios han comparado los signos y síntomas de la superficie ocular en pacientes utilizando colirios con conservadores vs sin conservadores y todos ellos indican que el uso de colirio sin conservador asocia reducción de efectos adversos.(22 ) – ( 23 )

De manera interesante, algunos de nuestros pacientes utilizaban colirios con BAK como conservador, que en teoría empeora la superficie ocular. Es importante enfatizar que los pacientes con ESO secundario al uso crónico de medicamentos antiglaucoma de manera preferencial deben ser manejos con colirios libre de conservador. El uso de tapones para disminuir la salida de la película lagrimal debe ser utilizado con precaución en estos pacientes, ya que existe la posibilidad de incrementar el contacto entre el conservador y la superficie ocular.

En conclusión, el glaucoma asocia una prevalencia elevada de Enfermedad de Superficie Ocular ( ESO ). El desarrollo de medicamentos antiglaucomatosos libres de conservador o con conservadores menos tóxicos son beneficiosos para los pacientes, reduciendo los cambios en la superficie ocular y mejorando la calidad de vida del paciente.

Bibliografia.

1. Fechtner RD, Godfrey DG, Budenz D, Stewart JA, Stewart WC, Jasek MC. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Cornea 2010;29:618-21.

2. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma 2008;17:350-5.

3. Baudouin C, Labbe A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res 2010;29:312-34.

4. Pisella PJ, Fillacier K, Elena PP, Debbasch C, Baudouin C. Comparison of the effects of preserved and unpreserved formulations of timolol on the ocular surface of albino rabbits. Ophthalmic Res 2000;32:3-8.

5. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000;118:615-21.

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8. Baffa P, Ricardo JR, Dias AC, et al. Tear film and ocular surface alterations in chronic users of antiglaucoma medications. Arq Bras Oftalmol 2008;71:18-21.

9. Garcia-Catalan MR, Jerez-Olivera E, Benitez-Del-Castillo-Sanchez JM. [Dry eye and quality of life]. Arch Soc Esp Oftalmol 2009;84:451-8.

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11. Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation and morphology. Am J Ophthalmol 2009;147:725-35 e1.

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14. Donnenfeld E, Pflugfelder SC. Topical ophthalmic cyclosporine: pharmacology and clinical uses. Surv Ophthalmol 2009;54:321-38.

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16. Ambrosio R, Jr., Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg 2008;24:396-407.

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