Sospechoso de Glaucoma y Glaucoma Preperimétrico: La Frontera

Jesús Jiménez Román
Jefe de Servicio de Glaucoma
Del Hospital ¨Dr. Luis Sánchez Bulnes ¨
de la Asociación para Evitar la Ceguera en México.

Este texto es un resúmen del capítulo de sospechoso de glaucoma, del libro del Colegio Mexicano de Glaucoma, actualmente en prensa.

El glaucoma es la segunda causa de ceguera legal en el mundo y la primera de ceguera irreversible. Esta pérdida de visón se correlaciona anatómicamente con la pérdida de las células ganglionares de la retina y sus axónes (1), y es esta condición es el sello de la enfermedad.

En nuestro ámbito adquiere singular importancia el conocimiento de que la prevalencia es mayor en ciertos grupos raciales, como los afro americanos (claramente establecido en el estudio de Barbados )(2); en quienes el GPAA glaucoma primario de ángulo abierto es la primera causa de ceguera (3). La raza hispana recientemente se la ha considerado mas susceptible de desarrollar la enfermedad, particularmente los mestizos mexicanos, con una prevalencia por arriba del 4%, arriba de los 60 años (4).

El glaucoma es un espectro, cuyo continumm depende del estadio en que se le reconozca, de que se clasifique la enfermedad.

La importancia de categorizar los factores de riesgo en el contexto del glaucoma y darle su justa ponderación es una labor acuciosa del clínico, que tiene por objetivo establecer un diagnostico temprano, en aras de un tratamiento oportuno.

Un sospechoso de glaucoma es aquel individuo con factores de riesgo o datos sugerentes de la enfermedad, pero sin ninguna alteración concluyente en estudios estructurales o campimétricos.

Una proporción de estos pacientes puede llegar a desarrollar glaucoma o incluso tener un glaucoma ya establecido; dependerá de los elementos diagnósticos que se utilicen, de la sagacidad del médico y del juicio clínico para establecer las diferencias y los límites entre un sospechoso y un glaucoma preperimétrico. Esta delgada frontera es causante en muchos casos de la superposición de diagnósticos

El diagnóstico de sospechoso de glaucoma depende del numero y del peso de los factores de riesgo que lo soporten.

La ventaja del diagnóstico temprano es el establecimiento del tratamiento oportuno en pacientes cuyos factores de riesgo los hagan más susceptibles del desarrollo de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA

Numerosos estudios han reportado que la prevalencia del glaucoma en pacientes con hipertensión ocular , sin defectos en el campo visual, ni alteraciones del nervio óptico, con una edad mayor de 40 años, varia de un 4 a un 10 % (5-10). El OHTS señala que la progresión a glaucoma en individuos con Hipertensión ocular no tratados es de cerca de 2% por año; y de cerca de 1% por año en individuos tratados. Wilson reporto 10 % de ceguera en por lo menos un ojo, en pacientes con Hipertensión ocular (11)

En pacientes que tienen riesgo alto para desarrollar glaucoma por la apariencia del nervio óptico, la prevalencia es de es de 3 a 5 % por año. (12-14)

El OHTS señala que el 55 .2% de los pacientes que evolucionaron a glaucoma en este estudio, tuvo como desenlace una anormalidad en el nervio óptico, en ausencia de alteraciones del campo visual. Solo 35 % de los que evolucionaron a glaucoma presentaron alteraciones en el campo visual y un 9.6 % en ambos parámetros. (11)

DEFINICION

El término de sospechoso de glaucoma agrupa a aquellos pacientes con uno o más factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la enfermedad, en ausencia de daño papilar y campimétrico.

Este término resultaba confuso; en el pasado las acepciones de preglaucoma, glaucoma temprano, sospecha de glaucoma temprano, entre otros que conformaba la categorización de esta entidad, sin establecer límite y características que la definieran, por lo que con frecuencia se superponían las entidades

Por otra parte , la academia americana de oftalmología, en sus guías de seguimiento para el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto menciona como definición de sospechoso a aquellos pacientes que presentan algunas de las siguientes características. (15)

A ) Apariencia del nervio óptico o de la CFN que sugiera daño por glaucoma

1. Adelgazamiento difuso o localizado de la ceja neurorretiniana, particularmente en los polos

2. Anormalidades difusas o localizadas de la CFN en particular de los polos

3. Hemorragias en astilla

4. Asimetría de la excavación de la cabeza del nervio óptico, que sugiera perdida del tejido neural-

B) Campos visuales sospechosos de glaucoma

C) Presión consistentemente arriba de 21 mmHg con tonometría de aplanación.

SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA ALTERACION TIPICA DE DAÑO GLAUCOMATOSO, EN EL NERVIO OPTICO O EN EL CAMPO VISUAL NO DEBE DE CONSIDERARSE COMO SOSPECHOSO DE GLAUCOMA.

En la guía del sospechoso de glaucoma, redactada por la academia americana de oftalmología, resalta la inclusión de la hemorragia en flama o en astilla como una característica de sospecha; sin embargo la opinión de otros autores es darle un carácter patológico a la presencia de este signo, mismo que puede aparecer en pacientes con retinopatía diabética u oclusión de rama venosa, o de la de la vena central de la retina.

Los límites del sospechoso del glaucoma y del glaucoma manifiesto son a veces imperceptibles. Hay una cantidad de pacientes que se consideran sospechosos de glaucoma y que sin embargo presentan un glaucoma incipiente.; otros quienes son tratados por glaucoma y deben de clasificarse como sospechosos de glaucoma. Hoy día además de la intuición y la sagacidad clínica, contamos con modernos métodos de diagnósticos, que conjugados con la experiencia clínica, nos permiten tener un aproximación más adecuada en el diagnóstico, a definir una categorización, mejor orientada, mas precisa.

El sospechoso de glaucoma, es el primer peldaño , en donde una serie de factores que se concatenan pueden ir generando el desarrollo de una enfermedad o no; si las condiciones para que se de este desarrollo son suficientes, se podrá ver el progreso en el daño, el continnum (Esquema 1), pasando por las fases incipientes de la enfermedad y desembocando en la ceguera, esto sucederá si no diagnosticamos oportunamente al paciente con factores de riesgo, o si no somos capaces de dar un seguimiento escrupuloso al sospechoso de glaucoma.

Establecer con claridad el diagnóstico , dentro de este amplio espectro, permitirá discernir si el paciente requiere solo vigilancia y seguimiento o si, aun siendo sospechoso ( tomando en cuenta sus factores de riesgo ) requiere tratamiento, o ocurre un glaucoma temprano, en donde esta implícito un manejo terapéutico, así como la evaluación pronostica sea cual fuere su estadio. Hoy día el reto es establecer un diagnóstico temprano, con el objeto de iniciar un tratamiento oportuno. Este primer peldaño clínico de la enfermedad, el del sospechoso de glaucoma, el de los factores de riesgo suficientes para detonar el padecimiento, es donde se encuentra la mayor oportunidad para establecer una medicina preventiva, acorde a la vigilancia y seguimiento estrecho, que conduzca a el diagnóstico temprano de una enfermedad que puede ser incapacitante.

Es pues este conocimiento de los factores de riesgo, del interrogatorio detallado y el de la acuciosa exploración clínica, la ruta critica que conjugará los elementos necesarios para lograr establecer un diagnóstico depurado y un apropiado manejo.

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FACTORES DE RIESGO

Hay factores de riesgo relacionados con la enfermedad que son comunes para la mayoría de los pacientes con GPAA, como hipertensión ocular y/o antecedentes familiares de glaucoma, pero no siempre es así, recientemente se ha relacionado a un espesor corneal disminuido, así como la ascendencia hispana. (15) En el glaucoma crónico de ángulo cerrado ( GCAC ), los factores de riesgo más relevantes son ; sexo femenino , hipermetropía ángulo ocluíble (16), ascendencia esquimal, profundidad axial de la cámara anterior estrecha y excavación amplia en nervio óptico pequeño.

Los glaucomas secundarios se relacionan con: Dispersión de pigmento, pseudo exfoliación, trauma ocular, recesión angular,, antecedentes de uveítis, retinopatía diabética proliferativa, obstrucción de rama o de vena central de la retina, uso crónico de esteroides o glaucoma en ojo contralateral.

Del 70 a 90 de los glaucomas corresponden al GPAA, por esta razón es indispensable conocer los factores que se relacionan con este padecimiento.

El riesgo de desarrollar glaucoma se incrementa con el numero y peso de los factores de riesgo . Estudios multivariados han identificado a la hipertensión ocular , anormalidades del nervio óptico aumento vertical de la excavación de la papila, miopía edad avanzada, antecedentes familiares, como factores de riesgo para desarrollar neuropatía óptica glaucomatosa. ( 17, 18 )

Los factores de riesgo relacionados con el GPAA son los siguientes :

A ) Factores de alto riesgo

1.- PIO elevada consistentemente por arriba de 24 mm Hg.

2.- Antecedentes familiares de glaucoma.

3.- Incremento de la excavación papilar ( radio copa-disco )

4.- Edad avanzada, particularmente arriba de los 60 años.

5.- Grosor corneal central por debajo de 545 micras centrales.

6.- Campo visual Humphrey, umbral 30-2, con desviación estándar mayor de 1.98 DB (decibeles). Posterior a una basal normal.

7.- Ascendencia africana o hispana ( 15 )

B ) Factores de bajo riesgo

1.- Hipertensión arterial sistémica

2.- Enfermedad cardiovascular

3.- Miopía

4.- Migraña

Hipertensión Ocular: La presión intraocular es el único factor de riesgo modificable para el tratamiento del glaucoma. La hipertensión ocular ha sido encontrado como un factor de riesgo para la progresión de glaucoma (14). La disminución de la presión intraocular ha demostrado por otra parte que disminuye la progresión de la enfermedad y retarda el inicio de la misma.

La fluctuación de la presión intraocular es un factor de riesgo para la progresión de glaucoma que recientemente ha sido sujeto a debate. (19)

La relación de la presión intraocular con cambios posturales, la dilatación pupilar y su relación con la progresión también ha sido estudiada.

Hipertensión intraocular (HTO) es aquella presión intraocular cuyo valor estadístico se encuentra por encima de los 20 mmHg. La tonometría de Goldmann es el instrumento más utilizado para medirla, se le considera el estándar de oro, es el parámetro con el que se comparan nuevos instrumentos como la tonometría de contorno dinámico y el analizador de respuesta ocular.

. El espesor corneal es un elemento que hay que considerar en el sospechoso y en el paciente con glaucoma, al momento de evaluar la PIO, pero no es posible definir con claridad si los diferentes espesores cornéales repercuten de igual forma, en todos los casos, en las lecturas de la PIO, por tal motivo los algoritmos ofrecidos para la corrección de la PIO y el espesor corneal, carecen de consistencia. Hay otros factores como la curvatura corneal, la elasticidad de la cornea y los factores biomecánicos en general, los que establecen variaciones en las lecturas de la PIO, cuando la tonometría de aplanación , tipo Goldmann es el método utilizado

Se considera una presión sospechosa aquella en donde se ha considerado el espesor corneal y se encuentre por arriba de 20 mmHg en aquel paciente que no tiene daño estructural ni campimétrico, o incluso presiones cercanas a está a la que se le puedan sumar otros factores de riesgo como una excavación papilar amplia, asimetría papilar, antecedentes familiares positivos, entre otros.

Fluctuaciones en la presión intraocular: La realización de una curva de presión es de utilidad en el sospechoso y en el paciente con glaucoma establecido(3). Este método nos permite definir variaciones de la PIO, en pacientes cuya cuyos valores durante el día son normales, pacientes con presiones limítrofes, pacientes con glaucoma establecido y presiones meta durante el día y en pacientes cuya progresión de daño campimétrico es evidente. PIO promedio de 19 mmHg durante una curva horaria en un paciente sin daño campimétrico y estructural debe de provocar una señal de alerta, así mismo variaciones de la PIO por arriba de 4 mmHg , son igualmente importantes en la toma de decisiones.

Antecedente heredo familiar de glaucoma: De 10 a 20 % de los pacientes con glaucoma, tienen antecedentes directos en la familia, particularmente de primer grado. El interrogatorio dirigido a conocer si existe la enfermedad en miembros de la familia y si existen antecedentes de ceguera en los ancestros es prioritario. Otro elemento importante es la consanguinidad. La enfermedad se presenta 3.7 veces más para individuos con antecedentes familiares de glaucoma positivos (19).

Factores Genéticos: Se conoce desde hace mucho tiempo que el glaucoma puede ser hereditario. Se estima una proporción de 13 a 47% de casos de GPAA con antecedente familiar, y una prevalencia cinco a 20 veces mayor con historia positiva de glaucoma familiar. (20)

Raza: Es otro de los factores de riesgo importante. La raza negra tienen un mayor riesgo de presentar GPAA. (2) Los hispanos son otro sector racial, en quien recientemente se ha determinado una mayor prevalencia, que es de 4 %, cuyo valor se encuentra en medio de la prevalencia de los sajones y la de afro americanos. (4)

Edad: La prevalencia e incidencia del glaucoma indican que se incrementa el riesgo conforme aumenta la edad. Se ha encontrado un incremento de 4 a 10 veces mayor en los grupos de edad por arriba de los 60 años. Se ignora cómo la mayor edad predispone al desarrollo de glaucoma.

Género: Se ha encontrado que el sexo masculino tiene un riesgo mayor comparado con el sexo femenino (2) Aunque en otros artículos señalan que esto es a la inversa. (21)

Factores estructurales: La relación entre la progresión del glaucoma y factores anatómicos también han sido estudiados. Las queratometrías planas se han encontrado relacionadas con el glaucoma de tensión normal, sin embargo no se ha encontrado asociación con la progresión de la enfermedad.

Excavación papilar amplia o asimétrica: Dentro de la exploración clínica ocular un aspecto muy importante es el de la oftalmoscopia con especial interés en los datos que sugieran una alteración a nivel de la cabeza del nervio óptico. La exploración de la cabeza del nervio óptico mediante oftalmoscopia directa, es uno de los aspectos en el diagnostico del glaucoma. Las características de la cabeza del nervio óptico deben de ser evaluadas, tomando en cuenta, el tamaño del nervio óptico, su coloración, emergencia vascular, calibre vascular, constricciones arteriolares, cercanas a la cabeza, presencia de vasos circumlineales, excavación vertical y horizontal, grosor del anillo neurorretiniano siguiendo la regla ISNT, la presencia de escotaduras, palidez sectorial o generalizada, grado y tipo de atrofia peri papilar, presencia o ausencia y características de la lámina cribosa, la descripción detallada de las características que hemos mencionada, siendo vitales para ordenar las piezas del rompecabezas en el diagnostico de glaucoma. La presencia de hemorragias en astilla que de presentarse en ausencia de enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial o vasculitis es un signo relevante en el glaucoma (22), particularmente en el glaucoma de tensión normal, en donde puede presentarse hasta en 21 por ciento de los casos (36). Se ha encontrado una asociación con las hemorragias del nervio óptico como un factor predictivo para el aumento de la excavación de la copa óptica en pacientes de mayor edad. Existen datos que sustentan una asociación entre estas y la progresión del glaucoma.

Espesor corneal central: Como ya se dijo el espesor corneal es un factor que debe de considerarse en el diagnóstico del sospechoso y del paciente con glaucoma, sin embargo su utilidad práctica debe de ser ponderada. (23)

Miopía alta: El eje axial y la miopía también han sido estudiados como un factor de riesgo para la aparición del glaucoma.

La miopía, es un factor de riesgo conocido, asociado con glaucoma, particularmente en individuos con más de 6 dioptrías. Es común en estos pacientes, dadas su características anatómicas, encontrar un área de disco grande, una excavación amplia y una rotación del eje vertical de la papila (papila oblicua), que dificulta una evaluación minuciosa. Esta dificultad que representa la oblicuidad en la emergencia de la cabeza del nervio óptico obliga al clínico a realizar una exploración cuidadosa del mismo; los métodos estructurales, auxilian a clarificar las características de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas.

Factores Vasculares: Los factores vasculares han sido relacionados con la génesis y la progresión glaucomatosa. La presión de perfusión sistólica baja, la presión diastólica baja una historia de enfermedad cardiovascular han sido encontrados como factores de progresión en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. (24)

Existen numerosas anormalidades circulatorias del nervio óptico en los sujetos con glaucoma, se han reportado en algunos estudios una disminución de hasta el 25 % del flujo en el anillo neurorretiniano en pacientes con glaucoma comparado con grupos control

Campos visuales: Como ya se ha mencionado en el sospechoso de glaucoma el campo visual es normal, es decir se observa una ausencia de los defectos campimétricos típicos de glaucoma como lo son: defectos paracentrales, aumento en la mancha ciega, escalón nasal, escotoma arqueado en el área de Bjerrum o cualquiera de la suma de estos. Ante la ausencia de estos defectos, comunes en el glaucoma, debe subrayarse, por otra parte que un campo normal no descarta la presencia de la enfermedad. Los defectos de la capa de fibras nerviosas preceden a las alteraciones del campo visual, incluso hasta siete años antes de aparecer en un estudio, por lo que es necesario en un paciente con sospecha de glaucoma alta, realizar estudios que puedan hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad, además de lose estudios psicofísicos ; estudios estructurales como: tomografía de coherencia óptica (OCT) o la tomografía retiniana de Heidelberg (HRT), o polarimatría láser de Barrido.

METAS DE EVALUACION

La evaluación inicial del sospechoso de glaucoma requiere de 4 pasos:

1.- Detallada Historia Clínica

2.- Minuciosa exploración oftalmológica completa.

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3.- Documentación Funcional. Perimetría acromática, FDT, azul amarillo.

4.- Documentación estructural. Fotografía de nervio óptico.( de preferencia estero fotografías ). Análisis estructural de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas. Tomografía de óptica Coherente (OCT), polarimetría láser de barrido ( GDX ) ,Tomografía retiniana Heidelberg ( HRT )

MANEJO DEL SOSPECHOSO DE GLAUCOMA

La decisión de tratar al paciente sospechoso de glaucoma es compleja, y depende de los factores oculares, sistémicos, psicológicos y sociales. La decisión se basa en la evaluación de los factores de riesgo y la información detallada al paciente acerca de su estado y el pronóstico calculado.

El sospechoso de glaucoma, requerirá tratamiento hipotensor en dos circunstancias:

1) Cuando el riesgo de desarrollar daño glaucomatoso sea inminente, dependiendo del nivel de la PIO.

2) Cuando ante el reconocimiento del paciente de la naturaleza irreversible de glaucoma, este prefiere correr el mínimo riesgo de desarrollar glaucoma.

En resumen el manejo apropiado del sospechoso de glaucoma, depende invariablemente de una detallada historia clínica, en donde los factores de riesgo más relevantes relacionados con la enfermedad deben resaltarse. Una escrupulosa evaluación oftalmológica completa, subrayando la importancia de la PIO y sus variaciones, así como las características del ángulo camerular, y una detallada descripción de la cabeza del nervio óptico, adquieren singular importancia.

Los estudios psicofísicos y estructurales deben de procurar realizarse de rutina en este grupo de pacientes, ya que podríamos anticipar momentos tempranos de la enfermedad y en consecuencia considerar acciones oportunas. Finalmente el tratamiento debe de considerarse , solo en algún subgrupo de estos pacientes ,poniendo de relieve los factores mayormente relacionados con riesgo alto y los datos relevantes de la exploración clínica más importantes, además de una imprescindible comunicación con el paciente que tenga como base la información completa de su status, así como el compromiso del mismo ante el desarrollo de una potencial enfermedad. ( 25 )

BIBLIOGRAFIA

1. Gupta N. Et. Al. Depth preceptions deficits in glaucoma suspects, Br J Ophthalmol 2006;90:979–981.

2. Leske M., Et. Al., Risk Factor for incident Open angle glaucoma, The Barbado Eye Study, Ophthalmology 2008;115:85–93

3. Shorstein N., Et. Al. Mid-peripheral pattern electrical retinal responses in normals, glaucoma suspects, and glaucoma patients, BR J Ophthalmol, Vol 83, No 1

4. Francis BA., Et. Al., Intraocular pressure, central corneal thickness, and prevalence of open-angle glaucoma: the Los Angeles Latino Eye Study, Am J Ophthalmol. 2008 Nov;146(5):741-6

5. Allingham R., Et. Al, The glaucoma suspect: When to treat?, Shields’ Textbook of Glaucoma, Fifht Edition,Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

6.

6.-Hollowa FC, Graham PA., Intra- Ocular pressure, glaucoma, and glaucoma suspects in a defined population. Br J Ophthalmol 1966; 50:570

7.-Leibowitz HM, krueger DE, Maundder LR., et. al. The Framingham Eye Study Monograph: an ophthalmological anda epidemiologicas study of cataract, glaucoma, diabetic retinopathy, macular generation, and visual acuity in a general population, and visual acuity in a general population of 2,631 adults. Surv Ophthalmol 1980; 24:335

8.-Linner E., Stromber U., Ocular hypertension: a five year study of the total population in a Swedish town, Skiwde. In: Leydhecker W, ed. International Congress of OPthalmology, Tutzing Castle, Munich 1966. Basel: S karger, 1967:187

9.-Norskov K., Routine tonometry in ophthalmic practice. I., Primary screening and further examination for diagnostic purposes. Acta Opthalmol 1970;48:838.

10.-Quigley HA, Vitale S. Models of glaucoma prevlence and incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci 1977;38:83

11.-Piltz – Seymour J., Et. Al., Optic Nerve Blood Flow is Diminished in eyes of Primary open angle glaucoma Suspects, American Journal Of Ophthalmology, Vol 132, No 1, July 2001.

12.-Epstein DL., Krug JH., Hertzmark E. Et. Al., Long-term clinical trial of timolol therapy versus no treatment in the managemente of glaucoma suspects. Ophthalmology 1989;96:1460

13.-Kass MA., Gordon MO, Hoff MR., Et. Al., topical timolol administration reduces te incidence of glaucomatous damage in ocular hypertensive individuals: a randomized, double-masked, long-term clinical trial. Arch Opthalmol 1989:107:1590

14.-Schulzer M., Drance SM., Douglas GR., A comparison of treated and intreated glaucoma suspect. Ophthalmology 1991;98-301

15.-American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Primary Open Angle Glaucoma Suspect. San Francisco CA: American Academy of Ophthalmology;2010.

16.-Mitchell P., Hourihan F., Sanbach J., Wang JJ., The raltionship between glaucoma and miopia: The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999;106:2010

17.-Damji KF, Muni RH, Munger RM. Influence of corneal variables on accuracy of IOP measurements. J Glaucoma 2003, 12:69

18.-Ponte F, Giuffre G., Giammanco R. Et. Al., Risk factors of ocular hypertension and glaucoma: the Castledaccia Eye Styudy. Doc Ophthalmol 1994;85:203

19.-Wolfs RC, Klaver Cc., Ramarttan RS., et al. Genetic risk of primary open angle glaucoma. Population-Base familial aggregation study. Arch Ophthalmol. 1998;116:1640

20.-Basic and Clnical Science Course Sectio 10. Glaucoma. Editorial AAO. LEO 1999-2000:7-10

21.-Bengtsson B. The prevalence of glaucoma. Br J Ophthalmol. 1981;65-46.

22.-Wornal RPL, Bausri E, Wright LA, Evans JR, Et. The African Caribbean eye surbey: Risk factors for glaucoma in a sample of africa Caribbean people living in London. Eye. 1994;8:31

23.-Mansouri K., Leite MT., Et. Al. Association Between Corneal Biomechanical Properties and Glaucoma Severity, Am J Ophthalmo. 2011 Oct 19

24.- Vital P., Jiménez- Roman J., Twenty-four-hour ocular perfusion pressure in primary open-angle glaucoma, Br J Ophthalmol 2010;94:1291 – 1294.

25.- Jiménez-Román J, Paczka J, Lineamientos y Recomendaciones para el manejo del Glaucoma, 2da Edición, México DF, Intersistemas SA de CV, 2005.

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