Terapias alternativas para el tratamiento del Glaucoma

Dr. Mariano Yee Melgar
Eye Health Hero 2012
http://www.9ga.iapb.org/home/eye-health-heroes/229

Ciclodialisis Ab interno, microfiltración y filtración transciliar

A pesar de los avances en el tratamiento del glaucoma aún continúa siendo un problema serio para muchas personas y aún más en los países en Bias de desarrollo en donde los costos, el acceso de los pacientes a servicios especializados y el seguimiento continúan siendo una barrera importante.

La trabeculectomía sigue siendo el estándar de oro, sin embargo con ésta no siempre se alcanzan los resultados esperados y por eso durante los últimos años se han hecho un sin numero de investigaciones para encontrar técnicas más efectivas y menos invasivas.

Ciclodialisis Ab interno

La vía uveo escleral consiste básicamente de dos segmentos: la porción uveal y la porción escleral. La porción uveal esta formada por el área que contiene las fibras musculares longitudinales del cuerpo ciliar. El humor acuoso puede pasar de la cámara anterior a esta región y luego al espacio sub coroideo. Ya en el espacio subcoroideo el humor acuoso atraviesa la porción escleral en donde luego el humor acuoso es absorbido por los linfáticos de la orbita. Esta es una vía más fisiológica en donde la mayor resistencia al flujo se encuentra en la porción uveal. Una vez el humor acuoso la atraviesa prácticamente ya no hay resistencia en el flujo.

La ciclodialisis es un procedimiento descrito inicialmente por Leopoldo Heine en 1905 y se hacia externamente a través de la esclera. Este procedimiento inicialmente se realizaba en pacientes afacos con glaucoma no controlado. Luego cayó en el olvido por presentar muchas complicaciones como hipotonia o cierre prematuro lo que ocasionaba el ascenso abrupto de la presión intraocular.

La ciclodialisis ab interno es un procedimiento más controlado y más predecible.

Este procedimiento se realiza así:

1.- Anestesia local (parabulbar o retrobulbar).
2.- Asepsia y antisepsia.
3.- Paracentesis temporal de aproximadamente 1.5 mm
4.- pilocarpina o acetilcolina en la cámara anterior (si no se tiene acceso a mióticos intracamerulares, se puede preparar mezclando dos gotas de pilocarpina al 2 % con un centímetro cúbico de solución salina balanceada)
5.- Se reforma la cámara anterior con material viscoelástico, de preferencia hialuronato de sodio.
6.- Luego se selecciona el área en donde se va a realizar la ciclodialisis que por lo general es en el cuadrante nasal superior aunque puede realizarse en cualquier cuadrante. Se abarcan aproximadamente 60 grados separando el cuerpo ciliar.
7.- Se esperan aproximadamente dos minutos para evitar sangrados con la cámara anterior formada con el material viscoelástico.
8.- Se remueve el material viscoelástico con una cánula de doble vía.
9.- Se coloca una burbuja de aire para evitar el sangrado post operatorio y se coloca un parche compresivo por 24 horas.

Si el paciente requiere de cirugía de catarata, primero se realiza la cirugía de catarata y luego de implantar el lente intraocular se procede a realizar los pasos ya descritos.

Ventajas:

1.- Fácil de realizar.
2.- Curva de aprendizaje no complicada.
3.- Buen control de la presión intraocular.
4.- Seguimiento post operatorio bastante práctico, no requiere de muchas visitas post operatorias.
5.- Se puede realizar en cualquier cuadrante si fuera necesario.
6.- Se puede realizar en casi cualquier tipo de glaucoma, excepto en glaucoma neovascular no controlado.
7.- Si la ciclodialisis empezara a cerrarse se puede utilizar pilocarpina tópica para mantener la ciclodialisis abierta.
8.- Se puede revertir y cerrar la ciclodialisis muy fácilmente.
9.- Por lo general no se observan desprendimientos coroideos ni cámaras anteriores planas o estrechas.
10.- Bajo costo.
11.- No requiere de instrumentos ni equipo muy especializados.
12.- No se manipula la conjuntiva.

Desventajas:

1.- Hifema.
2.- Cierre prematuro.
3.- Hipotonia.
4.- Uveítis de bajo grado.

La ciclodialisis ab interno es una herramienta útil para el tratamiento del glaucoma que utiliza una vía más fisiológica: la vía uveo escleral.

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La Microfiltración y la filtración transciliar

La cirugía filtrante para el tratamiento del glaucoma ha evolucionado desde las primeras trepanaciones realizadas por Elliot en 1902, iridencleisis, ciclodialisis y la trabeculectomia que se inició en 1968.

En 1979 el Dr. Daljit Singh presenta por primera vez la filtración transciliar para el tratamiento de glaucomas intratables.

El láser, los nuevos dispositivos y el bisturí de plasma como el “Fugo Blade” también han contribuido enormemente al desarrollo de la cirugía moderna del glaucoma.

Los linfáticos juegan un papel determinante en el éxito de la cirugía filtrante por lo que la cirugía mínimamente invasiva, el evitar disecar los tejidos y el uso del cauterio son vitales para mantener esa fina red de linfáticos intacta.

El bisturí de plasma concentra las ondas electromagnéticas en la punta del filamento de la pieza de mano y crea una “bola de energía” que al entrar en contacto con el tejido le trasfiere la energía lo que provoca que las moléculas se desintegren sin dejar mayor daño al tejido adyacente. Actúa de forma similar al excimer láser por lo que es ideal para crear micro túneles y de ahí su utilidad en el tratamiento del glaucoma.

La Filtración Transciliar

Este procedimiento consiste en crear una fístula entre la cámara posterior y el espacio subconjuntival.

Es ideal para el tratamiento de glaucomas intratables como el glaucoma neovascular y aquellos tipos de glaucoma en los cuales la cámara anterior se encuentra desorganizada o muy estrecha.

Se realiza de la siguiente manera:

1.- Anestesia local.
2.- Asepsia y antisepsia.
3.- Se coloca un blefarostato y se fija el ojo rotándolo anteriormente para exponer el área a ser tratada.
4.- Se identifica el área en donde se hará la perforación utilizando el bisturí de plasma a 1.5 mm del limbo. El área a tratar también se puede identificar por transiluminación.
5.- Se retrae la conjuntiva y se refleja sobre la cornea.
6.- Utilizando una punta de 600 micras se hace la perforación a través de la conjuntiva hasta alcanzar el cuerpo ciliar el cual también se atraviesa hasta empezar a ver el humor acuoso fluir.
7.- Se puede colocar mitomicina C al 0.005 % o al 0.002 % subconjuntival
8.- Se sutura la conjuntiva ya sea con una sutura de acero o nylon 10-0.

Con este procedimiento muy raras veces se puede observar una cámara anterior plana o estrecha.

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Aquí se muestra el sitio en donde se realiza la ablación para realizar la fístula entre el espacio subconjuntival y la cámara posterior.

La Micro Filtración

La micro filtración consiste en crear una fístula entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival utilizando el bisturí de plasma.

Es un procedimiento ideal para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto y aquellos tipos de glaucoma con una cámara anterior amplia.

Se realiza de la siguiente manera:

1.- Anestesia local.
2.- Asepsia y antisepsia.
3.- Se coloca un blefarostato y se fija el ojo rotándolo anteriormente para exponer el área a ser tratada.
4.- Se retrae la conjuntiva y se refleja sobre la cornea.
5.- Se localiza el limbo.
6.- Se procede a realizar la micro trepanación con el bisturí de plasma utilizando una punta de 100 micras.
7.- Se puede colocar mitomicina C al 0.005 % o al 0.002 % subconjuntival
8.- Puesto que el tamaño de la punta del bisturí es tan pequeña muy raras veces se requiere de una sutura para cerrar la conjuntiva.

En el post operatorio se pueden observar filamentos del iris que puede ocluir el área de la fístula. Si esto llegara a suceder se puede utilizar el yag láser para romper la sinequia. Aproximadamente un 30 % de los pacientes lo puedan necesitar. Esto es parte de la evolución normal de un paciente post microfiltración y el porcentaje de éxito es cercano al 95 %. Uno de cada 20 pacientes pueden necesitar una segunda intervención.

Estos procedimientos son mínimamente invasivos y tienen la ventaja de que si llegaran a fallar se pueden repetir un sin número de veces.

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Aquí se puede apreciar una burbuja superior difusa, sin bordes que la limiten y de aspecto bastante sano.

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