Una Prueba de Búsqueda de Diana para Pacientes con Baja Visión

Manfred MacKeben
Donald C. Fletcher

English version: A target search test for patients with low vision

Resumen
La medición topográfica de la visión es esencial en todos los pacientes con escotomas. Los pacientes, en el intento de ubicar e identificar dianas en una pantalla, utilicen movimientos oculares. Esto permite la medición del grado de latencia en el reconocimiento de las dianas. Las latencias así dependerán en la calidad de visión donde inicialmente apareció la diana. Los experimentos en pacientes de baja visión han mostrado que sus latencias duran más y varían más que en un grupo de control. La identificación de las dianas correlacionaba solo en menor grado con la edad y agudeza visual, pero firmemente con lograr la mejor velocidad de lectura.


Introducción
La caracterización de la deficiencia visual debe incluir una evaluación de la capacidad del paciente de interactuar con el entorno visual. Las respuestas más importantes de esta naturaleza son los movimientos oculares ocasionados cuando la atención visual está atraída hacía una diana de interés visible desde la retina periférica. Pacientes con baja visión son capaces de hacer una búsqueda para objetos y ha sido demostrado que es posible mejorar la búsqueda con entrenamiento.
Para efectuar tal capacitación, necesitamos saber donde concentrar nuestros esfuerzos. Ya que los pacientes con maculopatías frecuentemente tienen áreas retinales de disminuida capacidad visual, es necesario localizarlas. El presente trabajo intenta presentar un abordaje novel para la evaluación de la deficiencia visual, quitando de por medio algunas de las barreras tradicionales.
Sería deseable poder llevar a cabo la comprobación topográfica sin tener la limitación de una fijación estricta. Debido a que una fijación continua es difícil para pacientes con la visión fóveal dañada, este requisito ha sido una limitación de la perimetría desde hace mucho tiempo.
Un segundo punto importante es que en la perimetría clásica, el propósito es de solo detectar la aparición de la diana. En la vida cotidiana, los ojos nunca están quietos, y los movimientos oculares limiten el impacto de la disrupción del campo en las actividades dependientes de la visión. Así que sugerimos usar una tarea similar a la situación de uso de visión real, un requisito que complica la tarea. Se lo puede lograr exigiendo un reconocimiento real de la diana.
Es así que el paradigma del Test De Búsqueda Macular (MST, por sus siglas en inglés), consiste en dos tareas: 1. encontrar la diana, y luego, 2. identificarla. El paradigma permite al paciente hacer cualquier movimiento ocular necesario para completar las tareas, algo que prescinde la demanda para una fijación continua. La diferencia entre los ensayos individuales consiste en el punto donde la diana inicialmente se presenta. Para medir el desempeño, determinamos la latencia de la respuesta, es decir, el intervalo entre la aparición inicial y la respuesta correcta.

Métodos
Utilizamos este paradigma en un grupo experimental de 135 pacientes de edades 18 a 98 años con una variedad amplia de diagnósticos, desde secuelas al accidente cerebrovascular hasta toxicidad de tratamiento, no obstante, el 71,8% eran diagnosticados con maculopatías relacionadas con la edad (MRE). La agudeza visual (AV) del mejor ojo variaba de 20/20 a 20/800 (medio, 20/139, es decir, aproximadamente 0,15 en la notación métrica). No se encontró diferencias significativas en la AV entre pacientes con MRE y los con otros diagnósticos (Mann-Whitney U test, p = 0,567).
El grupo de control comprometía 30 participantes sanos (15 mujeres) de edades entre 19 a 84 años con una AV con mejor corrección de entre 20/20 y 20/40.
Los experimentos cumplían con los principios de la Declaración de Helsinki.
Estímulos – Usamos anillos de Landolt con una discontinuidad en una de las cuatro orientaciones (derecha, izquierda, superior y inferior). La diana seguía visible hasta que la repuesta correcta se marcó usando el teclado. El contraste de la diana en la anotación Weber (Cw = (L max − L min)/ L min] fue siempre marcada para el máximo, el 240%.
Procedimiento − Participantes (Ps) sentaron en una posición cómoda y miraron la pantalla de una computadora desde la distancia de 40 cm, usando su mejor corrección óptica disponible. La visualización fue binocular y un tono señalo la aparición inminente de una diana nueva. Los Ps nunca sabían donde aparecería la diana porque la secuencia de localizaciones fue aleatoria. Había 32 localizaciones posibles, arreglados en cuatro círculos de 2, 4, 6 y 8 grados de excentricidad (8 cada uno). Cada localización en particular fue usada una sola vez, con que el bloque del estudio contenía 32 ensayos individuales. Los Ps usaron un anillo de 12 mm de diámetro (1,72 grados) con un agujero de 2 mm (0,29 grados) puesto en el centro de la pantalla como el punto de referencia en que los Ps inicialmente centraron la mirada. El anillo siempre desaparecía antes de la presentación de una diana nueva. Así que les instruimos diciendo: ‘Empiece mirando al centro, busque a la diana y decirme donde se encuentra el espacio vacío”. Instamos a los participantes hacer todo movimiento ocular necesario para identificar la diana con la rapidez posible.
Siempre aseguramos que los Ps podrían completar la tarea, por medio de determinación del umbral. Una serie de anillos de Landolt aparecían uno por uno, empezando con el más grande y disminuyendo en pasos de 1/10. Cuando veía a cada anillo de tamaño variado, se pedía al participante nombrar la posición del espacio vacío. El más pequeño identificado se consideró el tamaño umbral. El tamaño luego se dobló a un tamaño usado durante el resto del experimento. El procedimiento aseguraba que el participante podía completar la tarea siempre que sus movimientos oculares ubicaban la diana sobre la parte correcta de la retina. Identificar el umbral solía durar menos de un minuto.
Ya que el programa aceptaba solamente las respuestas correctas, las latencias detectadas duraban desde la aparición de la diana hasta su identificación correcta. La respuesta del participante fue verbal y el conductor del experimento notaba la respuesta con el teclado. La medición indirecta del desempeño se juzgaba aceptable como medida para evitar contaminar los datos por variables ocasionados por diferencias de edad, sexo y nivel de estudios completados entre Ps individuales. Así que cada latencia anotada contiene un elemento que podría depender en la rapidez de la reacción del conductor. Los medios de las reacciones se calcularon, después de 200 ensayos para cada conductor, en 633 ms (función de correlación directa, FCD) y 603 ms (MM).
Programación (software) y estadística – los experimentos se efectuaron con la programación en una computadora PC usando ME de Windows. El programa fue codificado en el entorno de Delphi 6 (Borland Inc.). La base de datos guardó todos los datos de los ensayos individuales para ser inspeccionados según necesidad.
Para el análisis estadística, transferimos los datos al programa StatView (Abacus Softwar Inc.) y utilizamos estadísticas no paramétricas para evitar suposiciones en cuanto a la distribución normal de los datos. Se expresaba las relaciones entre los variables como un coeficiente de determinación R2.Ya que esperamos una correlación entre AV y la rapidez de la lectura, también hicimos un análisis de regresión múltiple para conseguir una estimación más realista de la contribución de cada variable cuando ajustamos para los demás. Usamos la estrategia descrito por Legge et al. Usamos el programa SPSS (Chicago, IL, EE.UU.) para regresión de la latencia mediana, símultáneamente para la rapidez de lectura, edad y AV. Se usó transformaciones logarítmicas para todos los variables para reducir distribuciones desviados al positivo en forma significativa. Los valores R2 aquí citados están basados en los datos transformados con los logaritmos.
Fiabilidad del Test/Re-test – 20 pacientes 20 Ps control rindieron el test dos veces a intervalos de unos pocos minutos. Calcular la correlación entre los ensayos individuales de dos resultados del test no sería apropiado, ya que la secuencia le localización de la diana fue aleatoria. Por tal, cualquier ensayo #M en la 1ª rendición podría variar de la de la #M en la 2ª rendición del mismo paciente, en consecuencia de las probables diferencias de localización. La variabilidad está aun más dada las diferencias en las retinas de los Ps causadas por escotomas u otras deficiencias. En su lugar, usamos la totalidad de las latencias de cada bloque de 32 ensayos por el participante. La coeficiente de correlación R nos sirvió como una forma tradicional de control de la fiabilidad del test/re-test. Usamos también el coeficiente de determinación R2 para indicar el porcentaje de variación que se debía a haber repetido el test. El coeficiente de repetición se calculó como 1,96 de la desviación estándar de la diferencia media entre los dos grupos de datos.
Resultados
El MST demostró muy buena fiabilidad en el test/re-test. El MST fue más difícil para los pacientes que para los controles. Esto se reflejó en su duración (media de 140.0 segundos vs. 87.1 segundos), incrementada variabilidad (razón de latencia de la respuesta máximo/mínimo de 6,3 vs. 3,4) y latencia extendida (mediana = 2,521 segundos vs. 1,486 segundos).
Duración del test –Los Ps necesitaban entre 55 y 478 segundos para completar los 32 ensayos del MST (mediana: 122 segundos, rango intercuartílico: 82,5 segundos). La duración no demostraba una correlación apreciable con la edad de los pacientes (R2: 0,048) aunque los hombres eran un poco más rápidas (duración mediana: 105,5 segundos, rango intercuartílico 77,7 segundos), que lograba significancia estadística (Mann-Whitney U test, p=0,025).
Rapidez de lectura – comparación de la mejor velocidad de lectura para un párrafo de 60 caracteres en texto MNread no demostró diferencias por sexo. La velocidad se disminuyó levemente con la edad (R2: 0,0538) y variaba de entre 45 y 2118 caracteres por minuto (CPM) (mediana: 699 CPM, rango intercuartílico: 714 CPM). La rapidez mediana de lectura, dada que las palabras en inglés suelen comprometer 4,05 letras, fue equivalente a 172 palabras/minuto.
Ya que el diagnostico más frecuente fue MRE, buscamos identificar la relación ya mencionada en los 97 pacientes con MRE. Los resultados eran muy similares a los del grupo en total, con un R2=0,0335 para la mejor rapidez de lectura comparado con la edad.
La edad y AV, tomados en conjunto, pueden constituir un factor independiente en la rapidez de la lectura. Esto se demostró en el análisis de regresión múltiple con las latencias del paquete MST excluidas, con un R2 = 0,4315 (o sea, 43,15 % de la varianza en la rapidez de la lectura se explicó)
Desempeño en el test – El resultado más llamativo del paradigma ‘buscar e identificar’ fue las diferencias en el desempeño entre pacientes. Las latencias medianas de respuestas correctas estaban entre 730 ms y 10.195 ms (un múltiple de casi 14).El efecto fue igualmente fuerte usando el total de las 32 latencias de cada bloque de ensayos, que variaba de 24,4 a 404,0 segundos (un múltiple >16).
Diferencias por sexo – Los hombres demostraron un desempeño levemente más rápido (latencia mediana: 2410 segundos, rango intercuartílico 1640 segundos), un nivel con signififcancia estadística (Mann-Whitney U test: p= 0,044).Las latencias también variaban mucho entre individuos, con los más lentas de 1,4 – 31 veces más que las más rápidas, de acuerdo a la ubicación de la primera aparición de la diana. Había una diferencia estadísticamente significativa entre los sub-grupos con MRE vs. sin MRE, con los de este último siendo levemente más rápidos (latencia mediana 1730 ms vs. 2500 ms (Mann-Whiney U test, p=0,018).
Correlaciones – ya que la edad y AV variaba mucho entre pacientes, investigamos posibles correlaciones con el nivel de desempeño. La latencia mediana vs. la edad y latencia mediana vs. AV fue R2 = 0,176, lo que quiere decir que solamente una pequeña parte (27,3%) de la varianza del variable dependiente (desempaño en el MST) se explica con los variables de edad y AV. Ya que estos variables son esencialmente independientes, uno del otro (R2 =0,003), no se podía interpretarlos como factores importantes en el desempeño.
Sin embargo, encontramos la correlación más importante entre el desempeño (latencia mediana) y cualquier otro variable, fue la de la mejor rapidez de lectura. Estos datos incluían varios resultados extremos, y así aplicamos una winsorización (ajuste de datos extremos) de 10%, a los datos. Así que los valores de latencia mediana por debajo del percentil 5 o por encima del 95 fueron reasignados al 5º y 95º, respectivamente. Los resultados dieron R =0,748 y R =0,560.
Los resultados del análisis de regresión múltiple nos demuestra que los factores de edad y AV no alcanzan significancia estadística. Concluimos que la correlación dominante es la entre el desempeño y la mejor rapidez de lectura.

Discusión
El hallazgo más importante de la investigación fue que el desempeño variaba mucho a pesar de haber neutralizado la agudeza visual por medio de relacionarla con los umbrales individuales. Adicionalmente, fue sorprendente ver que las correlaciones más importantes fueron esencialmente idénticas entre pacientes con una amplia variedad de diagnósticos y para el sub-grupo con MRE. También de interés fue el hallazgo que la edad del paciente no parecía influir el desempeño de manera significativa. Los tres resultados apoyan la opinión de que el desempeño en el test de ‘búsqueda y identificación’ se encuentra influida por otros factores ajenos a la edad, agudeza visual y diagnostico. Concluimos, basado en la buena fiabilidad del test/re-test (ya citada), que las variaciones entre pacientes sí representan características de los pacientes y no un efecto de fiabilidad inadecuada del test/re-test.
No es sorprendente que algunos pacientes con escotomas centrales densas en ambos ojos fueron capaces de leer con aceptable rapidez, un resultado ya reportado en otros estudios. Notase que los resultados aquí presentados no permiten conclusiones directas basadas en los resultados de una microperimetría detallada por oftalmoscopia láser de barrido, ya que este último se hace en forma monocular. Ya que la lectura es una habilidad aprendida, no se puede descartar la posibilidad que las diferencias halladas podrían ser afectadas por diferencias existentes entre individuos y antes de padecer baja visión, tales como la escolaridad o por las que proceden de la baja visión, como sería la práctica actual de la lectura. Este constituye un indicio que la continuada práctica de la lectura, con el aumento apropiado, podría beneficiar a los pacientes con baja visión.
Lott et al. demostraron que un buen AV de alto contraste no ofrece garantías que los pacientes de tercer edad (58-102 años) puedan lograr leer satisfactoriamente y que la edad en sí no constituye un buen indicador del desempeño en la lectura. Por consiguiente, se podría esperar que nuestros resultados variaban debido al rango mayor de edades de nuestros pacientes (18-98 años) y por tener todos una visión ya afectada. Sin embargo, nuestros resultados indiquen que la edad de por sí no es un buen indicador del desempeño. Esto se podría explicar por el dato que la presencia de baja visión en nuestro cohorte podía haber asemejado al las circunstancias comprometedoras (baja visión de contraste, capacidad motora y integridad del campo atencional) que llevaban a Lott et al. a su conclusión.
Un estudio reciente demostró que el buen desempeño en algunas tareas más requiere el funcionamiento normal del dominio cognitivo. Aunque no comprobamos el estado cognitivo de los Ps, los perfiles sicológicos de nuestros pacientes aseguraban que ninguno padecía de deficiencias cognitivas. Sería entonces, por ende, poco probable que deficiencias cognitivas podrían constituir un factor importante.
Los hallazgos del estudio demuestran que consideración de la agudeza visual, como factor único, en los pacientes con baja visión, podría resultar conclusiones erradas y que hay otros factores que influyen el desempeño en tareas similares a las que los pacientes con baja visión enfrenten diariamente.

Conclusiones
El test de búsqueda macular, por no exigir una fijación continua, permite comprobar la visión relevante en un entorno relajado para pacientes de variada edad, agudeza y habilidades de lectura
Concluimos, basados en nuestros hallazgos, que los paradigmas de lectura de texto y ‘buscar e identificar’, comparten comportamientos importantes que determinen el desempeño en ambos. Nuestra hipótesis es que el factor que permite a los pacientes tener un buen desempeño en ambas paradigmas es el control oculomotor, una habilidad demostrada a ser adquirible. Por lo tanto, propongamos que capacitación oculomotora de pacientes debe ser un enfoque de los terapeutas de baja visión.
Sería posible sugerir que la alta correlación que encontramos con el desempeño en la lectura indica que un test convencional de lectura puede tener los mismos resultados. Sin embargo, el paradigma ‘buscar e identificar’ tiene cuatro ventajas independientes comparado con la lectura:
1. No depende de la habilidad de lectura, y así permite medición en pacientes muy menores y analfabetos.
2. Aún entra pacientes que puedan leer, las variaciones entre niveles de habilidad y prácticas habituales de lectura presentan la posibilidad de ‘ruido’ que se evite con el paradigma ‘buscar e identificar’.
3. Siempre que el paciente y examinador puedan comunicar verbalmente, el método permite comparación entre cohortes de diferentes lenguas.
4. También señala las localizaciones donde la capacitación oculomotor podría ser útil, por medio de instruir el paciente a dirigir los movimientos exploratorios o compensadores en las direcciones para cual las latencias demuestran ser tardías.

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La figura es de una ficha con el resultado de un uso de aprox. 4 minutos del test de búsqueda macular. Los discos del diagrama del campo visual (derecha) muestren la ubicación de primera aparición de los blancos (anillos de Landolt) hasta una excentricidad de 8 grados. Los valores en gris señalan la duración relativa de las respuestas correctas (blancas = más cortas, negras = más largas).  Los hallazgos indiquen un escotoma en la parte derecha-superior del campo visual.

Referencias:

Para más detalle ver: MacKeben M & Fletcher DC. (2011) Target search and identification performance in low vision patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011, Sep 29;52(10): 7603-9

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