Programa De Defectos Refractivos En Escolares De Chile, dependiente de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.

Dr. Fernando Barría von-B 
Oftalmólogo, Servicio de Oftalmologia Hospital Regional de Concepción, Chile, Sociedad Chilena de Oftalmologia, Prevención de ceguera de la PAAO y Comité de cabildeo de visión 2020 LA

Daniel Serrano
Oftalmólogo Hospital San Juan de Dios, Chile;
Sociedad Chilena de Oftalmología; Presidente Centro Chileno de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica

Fernando Barría M
Estudiante de Medicina de la Universidad de Concepción.

En chile existe desde el año 1992 un programa de atención oftalmológica dirigido a detectar y corregir errores refractivos en los niños. Este programa se enmarca en uno mayor, el “Programa de Salud del Estudiante” dependiente del Ministerio de Educación, el que a través de su Departamento conocido como Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) lleva a cabo atenciones orientadas a prevenir riesgos biopsicosociales favoreciendo la calidad de vida y acceso equitativo al sistema escolar, a través de acciones clínicas y de promoción, tanto en Ortopedia, Otorrinolaringología, Oftalmología, Salud Oral y Habilidades para la Vida y Apoyo Psicosocial. Todas estas acciones tienen por finalidad resolver cualquier problema de salud vinculados al rendimiento escolar, tales como problemas de visión, audición y columna, para mejorar la calidad de vida de los escolares a través de acciones clínicas y preventivas que contribuyan a su mantención en el sistema educacional.
La cobertura escolar en Chile es del 91,1% incluyendo la educación secundaria, la cobertura escolar básica es del 99,7%. El programa Oftalmológico atiende a los escolares que asisten a escuelas públicas y a aquellas que reciben financiamiento del Estado, quienes dan cuenta del 92% de los escolares chilenos (2.813.485 niños) realizando tamizaje visual por Tecnólogo Médico y atenciones médicas por Oftalmólogo (1). El programa desde sus inicios brindó atención a niños desde primer año básico (6 años), aunque últimamente se bajó la edad de inicio al prebásico (4 años) llevando la atención a una edad ideal para prevenir ambliopía. Hemos enfrentado grandes desafíos al disminuir la edad de comienzo del programa, en particular la implementación de un protocolo de tamizaje para niños no alfabetizados, para evitar un alto número de falsos positivos.
Nuestro programa se realiza en las propias escuelas a lo largo de todo el territorio nacional, desde el comienzo del año escolar (mes de marzo) extendiéndose habitualmente hasta los meses de Noviembre-Diciembre. El programa contempla una fase de tamizaje donde se busca detectar una limitación visual uni o bilateral y una fase de atención médica de especialidad lo cual incluye la entrega de lentes de ser necesarios y los controles posteriores.
El programa de Tamizaje lo realiza el Tecnólogo Médico, un profesional universitario altamente capacitado para realizar tamizaje, tratamiento ortóptico y estudio sensorio-motor, además de toda la gama de exámenes de laboratorio propios de la especialidad y recientemente también la indicación de lentes. Son ellos quienes, en terreno, recorren el país evaluando niños, realizando examen de agudeza visual, test de hirschberg, Cover Test, Evaluación de Motilidad Ocular y Punto Próximo de convergencia. Si existe una limitación visual o una sospecha de patología son derivados al Oftalmólogo para evaluación y eventual tratamiento. Excepcionalmente, ante la imposibilidad de realizar el tamizaje por dicho profesional, se recurre a Médicos y/o Enfermeros de la Atención Primaria de Salud previamente capacitados. Los niños derivados a Oftalmólogo son evaluados dentro del año escolar por un profesional certificado quien habitualmente instala una consulta Oftalmológica básica en dependencias del colegio o en su consulta privada. La atención contempla la evaluación Oftalmológica completa y eventualmente la indicación de Lentes, tratamiento Ortóptico o la derivación al sistema público de salud para recibir atención terciaria o de otras especialidades. Aquellos pacientes que padecen de altas ametropías (miopías o astigmatismos mayores de 3 dioptrías) o patología concomitante son atendidos anualmente hasta salir de la Educación Media (18 años), así como quienes presentan una ametropías bajas son evaluados cada dos años. El Programa contempla las atenciones médicas, controles y la entrega de lentes (con cristal orgánico si corresponde), lentes de contacto según indicación y tratamiento ortóptico en casos de Insuficiencia de la Convergencia, todo absolutamente gratuito para los niños beneficiarios del sistema dependiente de la educación municipal o particular subvencionada.
Desde el año 2001 la Sociedad Chilena de Oftalmología y la JUNAEB han realizado una alianza estratégica para el desarrollo de las normas del programa que han permitido mejorar su eficiencia lo cual permite mejorar la cobertura en la atención escolar (2)

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Figura N 1: Normas del programa JUNAEB

Entre las orientaciones del programa desarrollado en Chile está la visión de referencia (visión menor o igual a 0,5), un flujograma de ingreso, normas de receta de lentes, normas de control así como la educación de los padres y profesores (

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Figura N 2: Educación a los padres en el uso de lentes a través de tríptico informativo 

 

Finalmente el año 2007 se implementó un protocolo de baja visión en el cual se entrega, a los niños con baja visión, una lupa y un atril cada tres años con el objetivo que pueda leer y con ellos integrarse a un colegio normal para lograr un desarrollo integral en su educación, beneficiando a niños con retinopatía del prematuro, cataratas, alta miopía, nistagmos, distrofia retinal o albinismo que salen de escuelas de ciegos e ingresan a colegios regulares.
La implementación de este programa ha significado un gran avance en materia de salud visual infantil en nuestro país, ayudando a detectar y tratar oportunamente las ametropías así como una ambliopía e insuficiencia de convergencia. La evaluación profesional de la población escolar también ha permitido detectar otras patologías oculares como un estrabismo o una catarata infantil, enfermedades que pese a no estar contempladas en el programa sí tienen cobertura universal y oportuna en el sistema de salud público, siendo su detección precoz el principal desafío en todo sistema de salud visual.
El programa realiza anualmente alrededor de 136 mil atenciones médicas por Oftalmólogo, lo que significa que cerca del 5% de los escolares chilenos hasta los 18 años son atendidos anualmente. Este porcentaje, sumado a las miles de atenciones Oftalmológicas que se realizan en el sistema público de salud, representa un enorme avance en materia de cobertura y equidad, permitiéndonos mirar con optimismo el futuro de la salud visual infantil en nuestro país
Nuestros desafíos actuales son la validación de un instrumento de visión para el nivel de pre básica con la finalidad de detectar ambliopía en forma precoz así como evaluar la adherencia de lentes para conocer el perfil de los niños que no usan lentes para poder mejorar el uso de lentes. Todo un desafío.

ESTADISTICAS DEL AÑO 2012
Se derivaron y fueron atendidos 136.724 escolares mediante una consulta médica durante el año 2012 por presentar una limitación visual uni o bilateral, detectados en su tamizaje. De estos, 90.441 (70,5) son controles y 40.283 (29,5%) son ingresos al programa, siendo 80.944 escolares (59,2%) dependiente de colegios municipales posiblemente más vulnerables. En estas atenciones, 3.777 niños (2,8%) pertenecen a escuelas especiales por déficit auditivo, visual, mental o trastorno motor, así como existe un aumento sostenido niños de educación parvulario llegando a evaluar a 5.845 (4,3%) niños asociado a un tamizaje con sospecha de limitación visual.
Después de realizada la consulta médica se entregaron lentes a 110.914 escolares (81,1%) por presentar un error refractivo siendo 86.830 (63,5%) de los lentes asociado a un astigmatismo, 16.910 (12,4%) a una miopía pura y 7.174 (5,2%) a una hipermetropía. Una alta ametropía se presentó en 42.051 (30,8%) con astigmatismo mayor de 3 dioptrías, en 4.777 niños (3,5%) con miopía mayor a 3 dioptrías y 1.101 (0.8%) hipermetropía mayor de 5 dioptrías. El astigmatismo más frecuente fue el astigmatismo miópico simple o compuesto en 46.110 escolares (33,7%). Los diagnósticos médicos asociados en esta muestra fueron 5.503 casos (4,0%) de anisometropía, 3696 niños (2,7%) con ambliopía, 3273 (2,4%) con insuficiencia de convergencia y 2.201 casos (1,6%) con estrabismo. Finalmente se dan de alta 3.039 controles (2,2%) así como son considerados sanos 8.098 escolares (5,9%) en su ingreso.

BIBLIOGRAFIA:
1.- Barría F y Andrighetti F: Programa de salud escolar en Chile: JUNAEB. Revista de Salud Ocular Comunitaria, en español Volúmen 3 / Número 5 / Agosto 2008
2.- Barría F, Carlos JC, Zinn A y Vogel M: Guía clínica de refracción en el niño. Arch. Chil. Oftalmol. 2008 65(1):67-74
3.- Gobierno de Chile: Encuesta de Caracterización Socioeconómica CASEN. 20 de Julio de 2012

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