Errores refractivos en niños de 6 a 11 años en las regiones priorizadas del Perú Agosto 2011 a octubre 2013

Dra. Cerrate Angeles, Amelia; Dr. Fernández Ocampo, Jorge; Dra. Li Hoyos, Lena; Dra. Guevara Vargas, Lilian; Dr. Flores Boza, Abel; Dr. Dulanto Reinoso, Víctor; Dra. Llerena, Yesenia; Lic. Minaya Barba, Jean.

Objetivo General
Evaluar el diagnóstico y tratamiento de errores refractivos en niños de 6 a 11 años.
Objetivos Específicos
• Describir los tipos de errores refractivos monoculares por clasificación por dioptrías esféricas y cilíndricas.
• Describir la distribución de los errores refractivos en función a las siguientes variables: edad, género y regiones geográficas.
• Describir la categoría de impedimento visual sin lentes correctores y con correctores para medir el cambio.

Introducción
En el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los países en desarrollo. En términos mundiales, los errores de refracción no corregidos constituyen la causa más frecuente de discapacidad visual lo que afecta el rendimiento escolar y provoca ausentismo en los colegios. Según OMS, se estima que el número de niños con discapacidad visual asciende a 19 millones, de los cuales 12 millones la padecen debido a errores de refracción, fácilmente diagnosticables y corregibles. Unos 1,4 millones de menores de 15 años sufren ceguera irreversible. (1,2)
En la actualidad los errores refractivos constituyen un problema de salud pública a nivel mundial, al comprobarse el alto porcentaje de niños(as) afectados por esta entidad y que varía según cada país (3% a 21%). Es preocupante la situación por la que atraviesa Latinoamérica, donde los escolares afectados por algún grado de error refractivo bordean el 13%.(3)

La etapa de la niñez es el periodo más crítico para la aparición de ametropía y la falta de detección temprana, provoca además de décadas de discapacidad visual, el incremento de su condición socioeconómica de pobreza y extrema pobreza.

La OMS clasifica el impedimento visual de la siguiente manera:

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La prevalencia de ceguera e impedimento visual es más del doble en zonas rurales y poblaciones pobres comparadas con las zonas urbanas por la baja cobertura y calidad de atención ocular en los servicios de salud. (4)
El objetivo del presente estudio es evaluar el diagnóstico y tratamiento de errores refractivos en niños de 6 a 11 años clasificándolo por dioptrías esféricas y cilíndricas e impedimento visual tomando como variables a edad, género y región de procedencia.

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Región Huanuco: Previo a la evaluación oftalmológica

Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de análisis situacional en niños de 6 a 11 años en regiones priorizadas (por pobreza y extrema pobreza) del Perú. Los niños beneficiados fueron 3486.
El personal de salud de las regiones realizo el tamizaje de los niños en edad escolar y los referían al Instituto Nacional de Oftalmología (INO) el número de posibles beneficiarios.
El equipo Móvil del INO en coordinación con las regiones realizó el diagnóstico y tratamiento. El equipo compuesto por 1 medico oftalmólogo y 1 tecnólogo en optometría y materiales: una regla, una linterna, caja de lunas, lente de prueba, oclusor, letra E, cartilla de Snellen para analfabetos, Autorefractometro, gotas anestésicas (Proparacaína o tetracaína), gotas oftalmológicas de tropicamida al 1 % y Retinoscopio.
Los criterios de inclusión que debían tener los beneficiados fueron tener una agudeza visual menor o igual a 20/50 con ambos ojos, tener seguro integral de salud, tener consejería a padres y su respectivo consentimiento informado.
El exámen oftalmológico, pruebas de alineación ocular, motilidad ocular y mediciones de agudeza visual. Se midió error refractivo después cicloplegia, utilizando tanto un autorrefractor y retinoscopia.
Se cicloplegió ambos ojos según esquema:

FARMACO DOSIS TIEMPO DE ESPERA
Proparacaína o tetracaína 1 gota 1 minuto
Tropicamida 1% 1 gota 5 minutos
Tropicamida 1% 1 gota 20 minutos

Posteriormente se realiza la retinoscopia a los 20 minutos de la primera aplicación de Tropicamida 1%.
Se clasificaron los errores refractivos según valoración esfero – cilíndrica en: astigmatismo puro, astigmatismo hipermetropico, astigmatismo miópico, miopía, hipermetropía y emetropía.
Se definió como Astigmatismo a todo cilindro mayor o igual a 0,75 dioptrías cilíndricas. La miopía fue definida como toda esfera menor o igual a -0,50 dioptrías esféricas. La hipermetropía fue definida como toda esfera mayor o igual a 0,50 dioptrías esféricas.
Los beneficiados recibían consejería sobre el uso del lente y cuidados. Se le informaba sobre la fecha de entrega y se realizaba una visitaba programada.

Resultados
El programa del INO benefició a 3 486 niños distribuyéndose de la siguiente manera: 20.7% en 2011, 58 % en 2012 y 21.4 % en el 2013. Siendo la media 8,6 años. Los varones constituyeron el 42.3 % y las mujeres el 57.7 % de beneficiarios.
Se realizó el cruce entre las variables edad y sexo siendo los errores refractivos más predominante en el sexo femenino en todas las edades (Ver figura 1)

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Figura 1: Distribución según edad y sexo de diagnóstico de errores refractivos.
Las atenciones se priorizaron en el interior del país siendo la región de la Sierra el sitio de mayor intervención con un 69%. El astigmatismo hipermetropico es el error refractivo más frecuente en costa, sierra y selva. (Figura 2 y 3).

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Figura 2: Distribución geográfica de errores refractivos según regiones

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Figura 3: Errores refractivos según clasificación esfero-cilindrica por regiones.
Los errores refractivos fueron clasificados según la valoración esfero – cilíndrica siendo los astigmatismos las causas más frecuentes de errores refractivos (astigmatismo hipermetropico 45.2 %, astigmatismo miópico 21.2 % y astigmatismo puro 19,4%) (Figura 4).

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Figura 4: Errores refractivos según clasificación esfero-cilindrica en todos los niños.
Se midió la agudeza visual inicial (AVI) y final (AVF); cruzándola con la clasificación de agudeza visual según la Organización Mundial de la Salud (OMS); para constatar el cambio que se producía, observándose que la mayor cantidad de personas con AVI se agrupaban en la clasificación de impedimento visual moderado con 65.2 % y como impedimento visual leve con 33.5 %.
Al efectuarse la corrección (con lentes correctores – AVF) se observó que había un cambio notable en la distribución de los beneficiarios, disminuyendo el impedimento visual severo, incrementándose el Impedimento visual leve (54.8 %) y llegando a una visión normal el 40 %, lo que conlleva a mejora en la agudeza visual final (Figura 5).

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Figura 5: Agudeza visual inicial o antes de la refracción y agudeza visual final con los lentes correctores.

Discusión
El Instituto Nacional de Oftalmología, diagnóstico y entrego lentes correctores a 3,486 niños entres 6 y 11 años de edad pertenecientes a colegios públicos en regiones priorizadas (pobreza y extrema pobreza). El error refractivo más común dentro de este estudio descriptivo fue el astigmatismo hipermetropico. Es conocido que los errores refractivos son la causa más importante de discapacidad visual en el mundo. Hay estudios que reportan que el estrabismo y errores refractivos significativos fueron los factores de riesgo para la ambliopía unilateral. El astigmatismo e hipermetropía bilateral fueron factores de riesgo para la ambliopía bilateral (13).La mayor parte de Latinoamérica carece de datos acerca de la prevalencia de defectos refractivos con solo tres estudios a gran escala publicados. Estos fueron realizados en La Florida, Chile (16), Ciudad de México (17) y Bogotá, DC, Colombia (18). En un estudio en Colombia se encontró que el defecto refractivo más prevalente en todos los grupos de edad y en los dos sexos fue el astigmatismo con 15,1% (19).
En la región de La Libertad (Perú), trabajos realizados por el Instituto Regional de Oftalmología (IRO) y ORBIS, en el proyecto Lentes para Ver y Aprender, en los años 2010-2011, se encontró una prevalencia de errores refractivos de 7.2% de los cuales 87.2% no estaban corregidos, la ambliopía estuvo presente en un 2.4%. Se tamizaron 45.086 escolares de 6 a 11 años, por profesores de escuela, refiriendo a todos aquellos con agudeza visual menor a 20/40 en alguno de sus ojos, prescribiéndose 3,101 lentes. Además se encontró que el error refractivo más frecuente era el astigmatismo (7) lo que coincide con los datos obtenidos en el presente estudio. Cabe resaltar que este error refractivo es constante en las 3 regiones geográficas del Perú.

En un estudio realizado en Chile en escolares entre 5 y 15 años, evaluados con cicloplegia, se estableció la prevalencia de limitación visual en escolares en grupos, con visión menor de 20/40 y menor de 20/60. En cada grupo se consigna la visión de cada ojo por separado y con ambos ojos abiertos, considerando sin ninguna corrección o con corrección de lentes o agujero estenopeico. Las prevalencias considerando cada ojo por separado, van desde un 15.8% con visión menor a 20/40 sin corrección, a un 3.3% con visión menor a 20/60. Las prevalencias con ambos ojos abiertos sin corrección van de 10.8% en visión menor a 20/40 a un 1.1% en visión menor a 20/60. (5)
Se ha demostrado que la provisión de anteojos es una de las medidas más costo-efectivas para tratar ER. (6)
En lo que respecta al Perú, estudios de campo no publicados llevados a cabo por el Instituto Nacional de Oftalmología (INO) del Ministerio de Salud, en el año 2009, tanto en la provincia de Ferreñafe, región Lambayeque, como en Chimbote, Ancash; se determinó que el 3% de niños de instituciones educativas públicas presentaba deterioro visual binocular significativo (agudeza visual ≤ 20/50 binocular) debido a errores refractivos.
Otros estudios relatan diferentes estadísticas y sostienen que, durante los primeros años, el error refractivo (EERR) más frecuente es la hipermetropía, la cual disminuye su frecuencia conforme se avanza en edad, y observando que la miopía se encuentra con mayor frecuencia de los 6 años de edad en adelante y aumenta conforme se avanza hacia la pubertad (9). Estos datos contrastan con los datos hallados por el presente trabajo.
En el estudio realizado por Maul, Chile, establece que el error refractivo más común en la población estudiada fue la hipermetropía, sin embargo, conforme avanza la edad, poco a poco va cambiando el porcentaje de este error refractivo y aumenta la incidencia de la miopía (10). Hallazgos similares reporta el estudio desarrollado en Nepal por Pokharel (11).
En el estudio desarrollado por Zhao, en China, los resultados muestran que el error refractivo más frecuente fue la miopía iniciando aproximadamente a partir de los 8 años de edad, mostrando predominio del sexo masculino al inicio y aumentando la prevalencia en mujeres hacia los 15 años de edad (12).
La decisión de utilizar lentes correctivos o no depende de varios factores: edad, tipo y severidad de la ametropía, necesidad visual y la presencia de estrabismo (8).
En cuanto a la clasificación de impedimento visual dada por la OMS, podemos apreciar en la figura 7, como se modifican los resultados iniciales (AVI) con el uso de lentes correctores (AVF); siendo los más resaltantes por una parte el incremento del Impedimento Visual moderado y el incremento de los emétropes, y por otra el descenso del Impedimento visual severo.
El error refractivo puede ser diagnosticado, cuantificado y corregido en forma fácil (14 y 15). Esto debe ser tomado en cuenta ya que este estudio demuestra que el astigmatismo hipermetropico fue el error refractivo más predominante tanto en el sexo masculino como en el femenino, debiendo ser corregido de inmediato, ya que es el más ambliopizante, defecto visual irreversible. La corrección refractiva a tiempo permite el desarrollo normal de la agudeza visual y el optimo desarrollo psicomotor del niño, mejorando en ellos el rendimiento escolar.
Las limitaciones de nuestro trabajo son que se actuó sobre una población con seguro integral de salud y en zonas priorizadas de acuerdo al nivel socioeconómico que incluía a zonas de pobreza y extrema pobreza. Además la muestra no fue aleatoria y este estudio es retrospectivo.

 

Bibliografía
1. OMS, Ceguera y discapacidad visual. Nota descriptiva N° 282-Octubre de 2013.[Octubre 2013]; availablefrom:http://www.who.int/mediacentre/factssheets/fs282/en/.
2. WHO. The World Health Organization.National VISION 2020 Implementation Data.TheAmericas.August 2005. [cited1st March 22012]; available from:http://www.who.int/pbd/blindness/Vision2020/regionaldata/en/.
3. He M, Huang W, Zheng Y, Huang L,,Ellwein LB. Refractive error and visual impairment in school
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4. Majeed M et al. Are there inequities in the utilization of childhood eye care services in relation to
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May 2008, doi: 10.1136/bjo. 2007. 134841
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8. Herreman, R.: Manual de Refractometría Clínica. Ciencia y Cultura Latinoamericana, México, 1997
9. Emma Verónica Ramírez-Sánchez, Dra. María Estela Arroyo-Yllanes, Dr. Mario Magaña-GarcíaRevMexOftalmol; Mayo-Junio 2003; 77(3): 120-123
10. Maul, E.; Barroso, S.: Refractive error study in children: results
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12. Zhao, J.; Xianjun, P.: Refractive error study in children: results from Shunyi District, China. Am J Ophthalmol, 2000;129(4):427-435.
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19. Adriana Solano MD, Fernando Schoonewolff MD, María Paula Hernández MD, Miriam Ibeth Isaza MD, Defectos Refractivos en una
Población Infantilescolarizada en Bogota DC Medicina y Cirugía. Vol 20 Nº 4, 2011

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