Servicio de Baja Visión Infantil en un Hospital Universitario en el Brasil – Panorama comparativo con otras regiones de Brasil y del mundo

Cristina Helena Toledo de Paula,
Galton Carvalho Vasconcelos ,
Márcio Bittar Nehemy
Brasil

La ceguera infantil es una de las cinco prioridades del programa “Visión 2020: El derecho a ver” de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB). Esta prioridad tiene sus razones: los niños ciegos tienen mas años de vivir con la ceguera que los adultos; diversas causas de ceguera infantil también pueden conducir a una muerte prematura, las causas de la ceguera infantil difieren de la de los adultos, lo que requiere medidas y estrategias de control también diferentes y aproximadamente la mitad de las causas de ceguera infantil son atribuídas a causas que son tratables y prevenibles, esta última debe ser tratada con urgencia para no tener como resultado una discapacidad visual.1

La información sobre la prevalencia y las causas de ceguera y baja visión infantil son esenciales para que las autoridades de salud puedan planificar intervenciones y monitorear y evaluar las medidas preventivas adoptadas. Del mismo modo, los programas pré-escolares, los servicios educativos y los servicios de baja visión infantil pueden ser organizados con mayor eficacia sobre la base de estimaciones correctas.2

En 1993, un boletín fue publicado por la Organización Mundial de la Salud con el objetivo de estandarizar los reportes de prevalencia, la incidencia y las causas de pérdida de visión en los niños para facilitar la comparación de los distintos estudios sobre las causas de discapacidad visual.3 Los otros objetivos de esta estandarización fue identificar las causas prevenibles de la pérdida de visión en la infancia, por lo que se adoptaron medidas de control adecuadas y mecanismos para monitorear los cambios en las características de la discapacidad visual en un período determinado de tiempo, en respuesta a las intervenciones en materia de salud y / o el desarrollo socioeconómico.

Por la carencia de publicaciones de estudios epidemiológicos, decidimos realizar este estudio que, en parte, fué basado en las orientaciones de la Organización Mundial de la Salud, para contribuir al conocimiento de ceguera y baja visión infantil en una región del estado de Minas Gerais, Brasil.

Fueron revisados y recolectados los datos de 229 registros de pacientes registrados en el Sector de Baja Visión Infantil del Hospital São Geraldo HC-UFMG entre Agosto de 2006 y Diciembre del 2011. Los niños de este sector tienen edades entre 0 a 7 años . EL Sector de Baja Visión Infantil del Hospital São Geraldo ubicado en Belo Horizonte, capital del Estado de Minas Gerais. Por tratarse del Hospital federal conectado a la universidad, la población es aqui atendida exclusivamente por el Sistema único de Salud (SUS). En el censo del 2010, la población de ciudad fué de 2.375.000 habitantes, el de la región de Grande BH (Belo Horizonte e municípios vecinos) fué de 5.413.00 habitantes y el Estado tiene 19.587.000 habitantes. El sector es una referencia para el SUS en el estado.

De acuerdo con recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, los pacientes fueron clasificados por región anatómica del globo ocular que presenta la alteración responsable de la pérdida visual y para esta clasificación se estableció las siguientes categorías:3
a) todo el globo ocular (phitisis, anoftalmo, microftalmo, buftalmo, glaucoma, ojo eviscerado/enucleado, desorganizado, otro);
b) córnea (estafiloma, cicatriz, queratocono, distrofia, otra opacidad);
c) cristalino (catarata, afasia, otra);
d) úvea (aniridia, coloboma, uveitis, otra);
e) retina (distrofia, albinismo, retinopatia de la prematuridad (ROP), retinoblastoma, otra);
f) nervio óptico (atrofia, hipoplasia, otra);
g) otro (vítreo);
h) globo ocular normal (errores de refracción, ambliopia, ceguera cortical, nistagmo idiopático, visión normal);
i) no examinado.

RESULTADOS

Las enfermedades más prevalentes en esta muestra fueron catarata congênita (14,0%), toxoplasmosis (13,5%), glaucoma congénito (12,7%), retinopatia de la prematuridad (10,9%), baja agudeza visual (BAV) de origen central (10,5%)y paralisis cerebral (9,6%), totalizando 71,2% de casos.
En la clasificación por región anatómica, 75 pacientes (32,8%) presentaron el globo ocular normal. La retina fué la región anatómica mas comprometida, con 41 pacientes (17,9%) y el cristalino, la úvea y todo el globo mostraron una distribución semejante, con 14,8%, 14,0% y 13,1% respectivamente. La córnea no fué la causa principal da baja visión en ningún niño de esta muestra.

DISCUSIÓN

Los trabajos publicados en Brasil de 1984 a 2010 mostraron variaciones en las frequencias de las enfermedades relacionadas a la ubicación y la época del estudio. Entretanto, esos trabajos mostraron que, independientemente de la prevalencia, las enfermedades mas frecuentes en las muestras brasileñas durante mas de dos décadas son las mismas y comprenden catarata congénita, toxoplasmosis y glaucoma congénito. (Kara-José et al. (1988), Tartarella et al. (1991), Carvalho et al. (1998), Brito e Veitzman, (2000), Haddad et al. (2006), Silva, Matos, Lima (2010).

En América Latina, las causas de discapacidad visual se distribuyen de la siguiente manera : ROP, como primera causa, en Chile, Argentina, Colombia, México. Las enfermedades hereditarias son encontradas como causa importante en Colombia (22,4%), en Chile (29,6%) en Ecuador (38,7%). ROP es considerada como epidemia que ocurre en países en desarrollo, lo que lleva a tomar medidas de salud pública en diversos países, como, Brasil, Argentina, Chile y México.4

La prevalencia de toxoplasmosis es mayor en Brasil que en las otras partes del mundo.4
La catarata congénita es una de las causas de discapacidad visual desde el 5,2% al 7% en Chile y un 7% en Argentina. El glaucoma congénito mostró una prevalencia de 1,4% a 6% en Chile y 2,4% en Argentina.4

En los países en desarrollo en Asia y Africa, donde varios estudios están siendo realizados en las últimas décadas, parece que las enfermedades más prevalentes son: a) catarata congénita: Camboja (24,2%)5; Iran (13,5%)6; Bangladesh (27,3%)7; b) cicatriz corneal: Camboja (17,7%)5; Paquistão (2,2%)8; Myanmar (34,7%)9; c) distrofia retiniana: Camboja (16,1%)5.
En Europa, Kocur y Resnikoff (2002)10, comparan la prevalencia de las enfermedades en lós países desarrollados en el antiguo bloque soviético europeo. En Escandinavia, las principales enfermedades fueron ambliopia, atrofia óptica y anomalias congénitas; ahora en Inglaterra, se encontró catarata congénita, ceguera cortical y atrofia óptica. En el este europeo, Hungria ha mostrado como principales causas de discapacidad en niños la catarata congênita, anomalias congénitas y miopía. En la República Checa, las causas fueron ROP, anomalias congênitas y enfermedades hereditarias, mientras que en Uzbequistan, las causas encontradas fueron catarata congénita, enfermedades retinianas y microftalmo.

En relación a la región anatómica, identificado en esta muestra como el más comprometido, el globo ocular normal (32,8%), la retina (17,9%) , el cristalino (14,8%), la úvea (14,0%) y todo el globo ocular (13,1%). La córnea no fué el sítio da baja visión en ningún niño evaluado, debido a que la hipovitaminosis A y el sarampión, importantes causas infecciosas están controladas en el estado de Minas Gerais.

En los países de América Latina tampoco mencionan a la córnea como región anatómica importante para discapacidad visual en los niños, siendo ROP la causa mas prevalente, lo cual eleva el grado de compromiso retiniano.4

En Africa, Botswana , el compromiso de todo el globo ocular fué la causa principal(33,8%) seguida por el cristalino(22,1%).11 En Etiópia se identifico la córnea/phtisis (62,4%), nervio óptico (9,8%) y el cristalino (9,25%), siendo la córnea afectada principalmente por la hipovitaminosis A, sarampión y viruela.12

En los países asiáticos, Myanmar mostro como los sitios más afectados, a la córnea (43,6%), todo el globo ocular (21,2%) y el cristalino (14,4%). La principal causa de compromiso corneano en Myanmar fué el sarampión seguido de oftalmia neonatorum, es importando resaltar que ese es un país asiático con la mayor tasa de mortalidade en niños debajo de los 5 años. 9 Camboja presentó como las regiones anatómicas mas afectadas, el cristalino (27,4%); córnea, principalmente debido al sarampión (25,8%); retina (21,0%) y todo el globo ocular (17,7%).5 Vietnam mostró el mayor compromiso en todo el globo ocular (29,4%), en la retina(24,6%) y el cristalino(15,1%)13;en Mongólia fué el cristalino (30,0%), retina (17,5%) y el sistema nervioso central (13,8%);14 Ahora al sur de la India, todo el globo ocular (41,4%), retina (20,0%) el cristalino (14,1%);15 noreste de la India, la córnea (36,4%), todo el globo ocular (36,1%) el cristalino (10,9%)16 y Bangladesh refirió el cristalino (32,5%), la córnea(26,2%) y todo el globo ocular(13,1%) como los más prevalentes7.

Mirdehghan et al., en Irán, identificaron a la retina (51,1%) como la parte más afectada, siendo la amaurosis congénita de Leber la enfermedad más prevalente.

Rahi e Cable, en Reino Unido, mostraron que las regiones anatómicas más afectadas fueron el sistema nervioso central (48%), retina (29%) y nervio óptico (28%). Durnian et al.,también confirmo el mismo hallazgo en Reino Unido.

Está claro una vez más que la condición socioeconómica del país en estudio parece afectar a la región anatómica mas comprometida por enfermedades que causan discapacidad visual , es decir, en los países menos desarrollados, las enfermedades ya erradicadas en otros países continuan causando afección corneal.

CONCLUSIONES

El Brasil es un país de dimensiones continentales y presenta características tanto de país en desarrollo con áreas de pobreza, como otras áreas con las mismas características de paises desarrollados.

En lo que se refere a baja visión y ceguera infantil, los datos presentados ilustran esa afirmación, ya que se encontró una prevalencia significativa de síndromes que afectan el sistema nervioso central (característica de países desarrollados), coexistiendo con la toxoplasmosis, enfermedad de alta prevalencia en el país.

ROP es una enfermedad prevalente en países en desarrollo, como consecuencia de una asistencia relativamente precaria en el recién nacido prematuro. Tenga en cuenta que las medidas de salud pública implementadas en el país resultaron en ausencia de compromiso corneal por hipovitaminosis A y Sarampión, lo que refuerza la importancia de estas medidas como prevención de causas evitables de baja visión y ceguera infantil.

La catarata congénita y el glaucoma congénito presentan una distribución mundial. Mientras tanto, será que en Brasil estos niños estarán siendo tratados o más precozmente derivados para su habilitación en tiempo hábil?

Es urgente determinar las medidas de salud pública a nivel primario y secundario en salud ocular dirigidas a cambiar rapidamente y de forma permanente este cuadro brasileño. El tercer nivel de atención (habilitación/rehabilitación) debe ser incluido de una manera eficaz y tan pronto se realice la sospecha o diagnóstico de la discapacidad visual.

REFERENCIAS

1 Demissie BS, Solomon AW Magnitude and causes of childhood blindness and severe visual impairment in Seroku District, Southwest Ethiopia: a survey using a key information. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Jimma, 2011;105(9):507-511.
2 Boonstra N, Limburg H, Tijmes N, Genderen M,Schuil J, Nispen R Changes in causes of low vision between 1988 and 2009 in a Dutch population of children. Acta Ophthalmologica 2012;90(3):277-286.
3 Gilbert C, Foster A, Négrel A-D, Thylefors B Childhood blindness: a new form for recording of visual loss in children. Bulletin of the World Health Organizational 1993;71(5):485-489.
4 Furtado JM, Lansingh, VC, Carter MJ, Milanese MF, Peña BN, Ghersi HA et al. Causes of blindness and visual impairment in Latin America, Surv Ophthalmol 2011;57(2):149-177.
5 Sia DIT, Muecke J, Hammerton M, Ngy M, Kong A, Morse A, et al. A survey of visual impairment and blindness in children attending four schools for blind in Cambodia. Ophthalmic Epidemiology 2010;17(4):225-233
6 Mirdehghan SA, Dehghan MH, Mohammadpour M, Heidari K, Khosravi M. Causes of severe visual impairment and blindness in schools for visually handicapped children in Iran. Br J Ophthalmol 2005;89(5):612-614
7 Muhit MA, Shah SP, Gilbert CE, Foster A. Causes of severe visual impairment and blindness in Bangladesh: a study of 1935 children. Br J Ophthalmol 2007;91(8):1000-1004
8 Shah M, Khan M, Khan MY, Khan MY, Saeed N. Causes of visual impairment in children with low vision. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2011;21(2):88-92
9 Muecke J, Hammerton M, Aung YY, Warrier S, Kong A, Morse A, et al. Survey of visual impairment and blindness in children attending seven schools for bind en Myanmar. Ophthalmic Epidemiol 2009;16(6):370-377
10 Kocur I, Resnikoff S Visual impairment and blindness in Europe and their prevention Br. J. Ophthalmol 2002;86(7):716–722
11 Nallasamy S, Anninger WV, Quinn GE, Kroener B, Zetola NM, Nkomazana. Survey of childhood blindness and visual impairment in Botswana. Br J Ophthalmol 2011;95(10):1365-1370
12 Kello AB, Gilbert C. Causes of severe visual impairment and blindness in children in schools for blind in Ethiopia. Br. J. Ophthalmol. 2003;87(5):526-530
13 Limburg H, Gilbert C, Hon DN, Dung NC, Hoang TH. Prevalence and causes of blindness in children in Vietnam. Ophthalmology 2012;119(2):355-361
14 Bulgan T, Gilbert CE. Prevalence and causes of severe visual impairment and blindness in children in Mongolia. Ophthalmic Epidemiology 2002;9(4):271-281
15 Gogate P, Kishore H, Dole K, Shetty J, Gilbert C, Ranade S et al. The pattern of childhood blindness in Karnataka, South India. Ophthalmic Epidemiology 2009;16(4):212-217
16 Bhattacharjee H, Das K, Borah RR, Guha K, Gogate P, Purukayastha S et al. Causes of childhood blindness in the northeastern states of India. Indian J. Ophthalmol. 2008; 56(6):495-499

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