Los Doce Obstáculos al Plan de Acción Global de la IAPB En América Latina

Dr. Juan F. Batlle
Presidente IAPB / VISIÓN 2020 LATINOAMÉRICA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recién aprueba el Plan de Acción Global el cual propone eliminar el 25% de la ceguera evitable en el  mundo antes del año 2020.  Este plan ha sido respaldado de manera unánime por los 28 países que componen la Región Latinoamericana en la Asamblea de la OMS en Ginebra celebrada en Mayo del 2013.  Esto ha sido una gran noticia para todos los programas que de una forma u otra cooperan en esta región para luchar contra las causas más frecuentes de ceguera evitable y el Plan de Acción Global fue ampliamente expuesto en el Recién Celebrado Día Mundial de la Visión en el auditorio de la Antigua Escuela de Medicina de la Ciudad de México.  La Secretaría de Salud de México ha dado una respuesta contundente a esta propuesta con diez recomendaciones puntuales que han de enfrentar el flagelo de la ceguera en México durante los próximos cinco años.   Nuestro escritorio de VISIÓN 2020 LA, ha identificado doce obstáculos para la implementación de este plan que deben considerados para el exitoso desempeño de tan ambicioso plan y los elucidaremos en detalle para facilitar la planificación y el desarrollo de alianzas estratégicas efectivas.

1.       Escasez de Datos: Para la Región de América Latina, históricamente esto fue un gran déficit hace unos 20 años cuando los datos disponible originaban en las Regiones de África, India, y el Oriente y por ende exageraban la realidad de la ceguera en nuestra región.  Hoy día tenemos datos de Encuestas Rápidas para la Detección de la Ceguera Evitable en su gran mayoría con la técnica de RAAB desarrollada por Hans Limburg. Existe mucha variabilidad en los datos que oscilan entre una prevalencia de ceguera desde 1.0% en Argentina y un 3.5-4.0% en las naciones de Centro América, Perú, y Bolivia. La mayoría de los países de la región tienen una prevalencia que oscila entre 1-2%.

2.       Nivel Socioeconómico: Las tasas de cirugía de catarata, el número de oftalmólogos, y el volumen de servicios y eventos de atención a la salud visual están directamente relacionados al nivel socioeconómico de las naciones de Latinoamérica. La tasa de cirugía de catarata recomendada por la OMS es de 3,000 operaciones de catarata por millón de habitantes por año.  Esta cifra es superada por Argentina, Brasil, Uruguay, Chile, Costa Rica, y Cuba los cuales reflejan el interés y empeño que han puesto estas naciones en sus políticas nacionales de salud, en el reto de eliminar la ceguera evitable.

3.       Falta de educación: Las prevalencias de ceguera a su vez, se relacionan de manera inversa con los niveles de educación y alfabetización de las naciones de América. Los países con mayores índices de alfabetización tienen mejores infraestructuras de salud, toman más medidas preventivas, tienen mejores programas de inmunización, atención perinatal, y menores índices de diabetes y por ende de ceguera. La educación está como el principal programa en los Objetivos del Nuevo Milenio desarrollados por las Naciones Unidas.

4.       La Pobreza: Como tal arrastra una serie de factores que inciden de manera negativa en los proyectos para erradicar la ceguera evitable. La pobreza se asocia a la falta de higiene, ignorancia en cuanto a las medidas preventivas y curativas de las principales causas de ceguera tales como la catarata, el glaucoma, el ROP, errores refractivos, tracoma, y retinopatía diabética. El pobre tiene que dedicar su limitado presupuesto familiar a otros menesteres tales como el albergue, abrigo y donde los proyectos para evitar la ceguera realmente tienen poca prioridad. En muchos casos de ceguera, la falta de recursos económicos limitan el acceso a las cirugías curativas de catarata y glaucoma, Los presupuestos de los pobres también limitan el acceso a los programas de atención visual simplemente por el costo del transporte necesario para llegar a estos centros.

5.       Falta de Oftalmólogos: El profesional de la salud visual está concentrado en las grandes ciudades y en los centros urbanos de mayor ingreso per cápita.  Sin embargo, la mayoría de los ciegos curables están en las zonas rurales y de bajos ingresos por lo que el problema no es solamente el de educar a los oftalmólogos y educarlos para que puedan operar a los pacientes que necesitan la cirugía. Los profesionales de niveles intermedios tales como el técnico oftálmico, la enfermera, el óptico, el refaccionista y los Optómetras están más dispuestos a instalarse en las zonas rurales y son de más fácil acceso para los necesitados. En algunos países son pocos los oftalmólogos que realizan cirugías y por ende las prevalencias de catarata son mayores.  Esta es la situación de naciones como Bolivia, Haití, Honduras, Guatemala, y El Salvador. La OMS recomienda un índice de 25,000 pacientes habitantes por oftalmólogo y una distribución equitativa entre lo rural y lo urbano.  La Asociación Panamericana de Oftalmogía y el Concilio  Internacional de Oftalmología (ICO) han actuado de manera favorable en la eliminación de esta barrera.

6.       Población Rural: Los países con más altos índices de población rural tienen también los más altos índices de ceguera.  Probablemente esto se relacione a la concentración  de los profesionales de la salud visual en los centros urbanos y también a las distancias que debe recorrer el paciente rural para llegar a los centros de atención en las principales ciudades y también a los más alto índices de pobreza y analfabetismo en las poblaciones rurales.

7.       Población cada vez más añosa: Las estructuras etarias  del mundo están cambiando y nuestras habitantes cada día duran más y la expectativa de vida aumenta. Estos cambios en la población, crean un aumento en los servicios visuales ya que se tendrán que realizar más cirugías de catarata, será más frecuente el paciente con glaucoma, y las tasas de diabetes y retinopatía diabética aumentan con la edad. Los pacientes de mayor edad suelen necesitar más frecuentemente  corrección de sus defectos refractivos.

8.       Otras Prioridades de Salud para la OPS y Ministerios de Salud: La Salud Visual no tiene la prioridad que tienen otras enfermedades y condiciones que afectan la salud en general de la población.  La OMS y la OPS le dan prioridad a los programas materno-infantiles, los programas de inmunización, agua potable, HIV, Diabetes y prevención de enfermedades infectocontagiosas, dejando los problemas de salud visual, auditivos, y neurológicos en la novena o décima categoría de prioridad de los ministerios. Por esta razón es tan difícil a veces lograr que los ministros de salud quieran invertir en salud visual.  Entendemos que se debe abogar directamente con las autoridades de salud para que puedan ver no solamente el costo de estos programas de prevención de ceguera en relación al gran ahorro que se obtiene al restablecer a los ciegos y los de visión subnormal a una vida productiva.  El Dr. Van Lansingh realizó un análisis de la costo-efectividad de la cirugía de catarata y pudo demostrar que el ahorro para América Latina, solamente en este renglón, sería de unos 28 mil millones dólares.  El Dr. Serge Resnikoff realizó un análisis de costo-efectividad a nivel global para la OMA y el ICO, demostrando que el retorno para el ministerio del país,  es de cuatro dólares por cada dólar invertido en Salud Visual

9.       Tecnología Apropiada: Los avances tecnológicos nos han llevado a cirugías de catarata con muy altos niveles de seguridad y con resultados positivos en un 99% de los casos con técnicas de láser de femtosegundo, facoemusificación y con las modernas técnicas de cirugía extracapsular manual con incisiones pequeñas o MSICS. El costo de estas operaciones aumenta de acuerdo al equipo que las realiza sin afectar el resultados final como lo demostró el estudio realizado por Chang en Nepal comparando la facoemulsificación con la técnica manual donde la recuperación y resultados finales eran exactamente iguales entre las dos técnicas pero el precio era mucho menor en las técnicas manuales y se podían realizar en unos tiempos similares. El costo del Lente Intraocular también varía de acuerdo al tamaño de la incisión y por ende los programas de salud visual de algunos ministerios restringe la cobertura a las técnicas manuales que se pueden realizar en la India a un costo de $15 dólares por caso. Sabemos que el costo de la cirugía de catarata influye en las tasas de cirugía de catarata de forma tal que los pacientes son capaces de cubrir la cirugía siempre y cuando el costo no sobrepase un salario mensual. Esto en Haití puede ser de US$50 dólares y en Argentina  de US$1500.

10.   Epidemia de Diabetes: América Latina y el mundo entero está sufriendo los embates de una verdadera epidemia de diabetes mellitus. En México el 30% de los pacientes que superan los 60 años de edad padecen de diabetes.  La relación entre obesidad, alta ingesta de carbohidratos, el gen de la escasez, y los hábitos nacionales con alta ingesta de carbohidratos han creado el famoso síndrome de la “diabesidad” donde la obesidad conduce al síndrome metabólico de diabetes e hipertensión, y la diabetes en un 5% de los casos conduce a la ceguera por retinopatía diabética. Es cierto que la epidemia de diabetes está relacionada al éxito de muchos ministerios en aumentar la expectativa de vida y que la diabetes es más frecuente en la tercera edad.  Sin embargo, se deben tomar las medidas necesarias para reeducar a la población en cuanto a la ingesta de comida chatarra, hábitos alimenticios dañinos como los son el alto consumo de las bebidas gaseosas, comida procesada, y también en los hábitos vegetativos donde el ejercicio no es parte de la  disciplina personal dependiendo cada día más del transporte colectivo y de vehículos de motor sin contemplar la importancia del ejercicio físico en la rutina diaria.

11.   Oftalmología vs Optometría: A medida que los países avanzan en la formación de sus programas de salud visual y reducen el número de pacientes afectados por cataratas, glaucoma, retinopatía del prematuro, y retinopatía diabética, los pacientes afectados con error refractivo se hacen cada vez más frecuente.  Los recursos disponibles en la profesión de oftalmología muchas veces no son suficientes para cubrir la demanda sobre todo porque los profesionales de la oftalmología se concentran en las grandes ciudades y la cobertura en los pueblos rurales, las montañas, selvas, y las comunidades del interior son asistidas de manera más eficiente por profesionales de la refracción tales como los técnicos oftálmicos, refraccionistas, optometristas, y enfermeras especializadas en salud visual. En Colombia, Méjico, Venezuela, Ecuador, Panamá, y muchos países centroamericanos, la oftalmología y la optometría coexisten de manera harmoniosa, pero en Argentina, Brasil, Chile, y Paraguay esto no es posible quizás porque la profesión de la oftalmología se ha hecho cargo de la parte optométrica exitosamente.

12.   El reto de la Salud Universal: El Plan de Acción Global recomienda como reto el tener el 100% en planes de salud universal para así garantizarle a la población el acceso a los servicios médicos sin importar el estado socioeconómico ni el ingreso per cápita. Los gobiernos de América Latina están gradualmente aceptando la importancia de la salud universal a través de programas como los de la Ley 100 de Colombia donde el 90% de la población tiene algún tipo de cobertura, la Caja de la Seguridad Social de Costa Rica donde el 92% de los servicios médicos se realizan a través de ella, la Ley 87-01 de República Dominicana que es una réplica de la Ley 100 y que en seis años tiene ya cobertura en el 50% de la población.  Chile ha sido quizás el país más avanzado en la implementación de un plan de salud universal y a través de su programa de AUGE penaliza al médico o centro que dura más de seis meses en operar una ceguera por catarata con multas económicas. En muchos países, la detección de la ceguera han sido motivo de planes nacionales directamente patrocinados por el poder ejecutivo o el Despacho de la Primera Dama, o el Ministerio de Salud.  Esto responde a que la inversión en la Salud Visual es algo necesario, que genera respaldo popular en los votantes, y que es una inversión realmente costo-efectiva para los gobiernos.

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