Cuidado Ocular del Paciente Con Diabetes. Opiniones y Recomendaciones. Sociedad Argentina de Retina y Vítreo

Carrasco MA, Iribarren G, Zeolite C, Badia JA, Bafalluy J, Bar J, Bastien A, Donato O, Lavaque A, Martinez Cartier M, Nano ME,  Paris V, Waisman V, Zas M, Zeolite I, Gallarreta M.

La prevalencia mundial de diabetes mellitus (DM) es de 9.8% para los hombres y 9.2% para las mujeres1. Para el 2030 el número de personas con diabetes se estima será de 552 millones2. Entre las regiones que presentarán mayor incremento de prevalencia, se encuentran América Central y del Sur con un 60% de incremento, el cual será más notable en países en desarrollo y en jóvenes y adultos de edad media3. Asimismo el aumento del número de casos se evidencia tanto en las ciudades como en las poblaciones rurales, aunque la incidencia de retinopatía diabética y de edema macular es mayor en estas últimas, por la menor accesibilidad de sus pobladores a los servicios de salud4,5.

La Segunda Encuesta Nacional de  Factores de Riesgo del Ministerio de la Salud de la Nación Argentina  calcula que la prevalencia de diabetes es del 9,6%6. Al momento de la redacción de este documento, se calcula que en Argentina hay 2.600.000 diabéticos, de los cuales 700.000 tienen algún grado de retinopatía y 135.000 pacientes tienen la visión amenazada ya sea por RD proliferativa o EM. Una situación preocupante es que más del 50% no sabe que padece diabetes7. Y sólo un 23% de los que cuentan con diagnóstico se realizan un fondo de ojo una vez al año. (Encuestas del Consejo Argentino de oftalmología, dato sin publicar)

Diabetes y complicaciones crónicas

La aparición y/o evolución de las complicaciones crónicas, principalmente de la retinopatía diabética (RD), se relaciona con:8

  1. La antigüedad o tiempo de evolución de la DM; (Tabla 1)
  2. El grado de control de la glucemia que se evalúa por la hemoglobina glicosilada (A1c);
  3. La presión arterial;
  4. El nivel de lípidos séricos;
  5. El embarazo en diabéticas tipo 1.
  Prevalencia  global A los 10 años DM1 A los 25 años DM1 A los 10 años DM2
Algún grado de retinopatía diabética 35% Incidencia 90% Incidencia 97% Incidencia  80% de los que requieren insulinaIncidencia  70% de los pacientes sin insulina
Retinopatía proliferativa 7% Progresión a RDP 30% Progresión a RDP 40% 25% DM2 que requieren insulina10% DM2 sin insulina
 Edema macular 7% Incidencia 20% Incidencia 30% 25% pacientes que requieren insulina14% en pacientes sin insulina

La terapéutica intensificada de inicio temprana en la diabetes, reduce el riesgo del desarrollo y la progresión a largo plazo de las complicaciones crónicas, aunque su costo económico de aplicación excede el de la terapia convencional. Sin embargo, siempre es menos oneroso tratar la diabetes. El costo humano y los gastos monetarios por las complicaciones de la enfermedad, son invariablemente mayores

Diagnóstico oftalmológico en la persona con diabetes

Indicación del primer examen

Diabetes tipo 1: Se debe considerar el examen oftalmológico completo en el momento del diagnóstico a la edad de 11 años si tiene una antigüedad de la diabetes de 2 años o a la edad de 9 años si tienen una antigüedad de la diabetes de 5 años13.

Diabetes tipo 2: es imprescindible indicar el examen por el oftalmólogo en forma inmediata al hallazgo de la DM2.

Seguimiento: en ambos tipos de DM y en ausencia de lesiones compatibles con RD, se recomienda realizar un completo examen oftalmológico cada 12 meses. Se puede requerir controles más frecuentes si se constata una RD activa o que progresa.

Consulta Oftalmológica: El médico clínico deberá solicitar la consulta oftalmológica con un mínimo de datos indispensables de cada paciente que faciliten la comunicación. (Figura 1)

Nombre : NN      Fecha: 1-1-2014              Edad: 69 Antigüedad Diabetes: 8 años Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Sin  Retinopatía Diabética
Retinopatía No Proliferativa Leve          x
Retinopatía No Proliferativa Moderada          X
Retinopatía No Proliferativa Severa
Edema Macular Clínicamente Significativo
Próximo control: 6 meses
Tratamiento propuesto: control metabólico
Hemoglobina Glicosilada:  7.5 
Tensión Arterial: 160/100 
Lídidos: Colesterol 250 mg/dl                                                  Triglicéridos 150 mg/dl

Figura 1. Ejemplo de solicitud de interconsulta, constan los datos personales, antigüedad de la diabetes, estadio de la retinopatía, frecuencia de controles y factores de riesgo de progresión.

El examen detallado debe centrarse en los hallazgos, que indican la necesidad de instaurar un tratamiento y evitan la pérdida visual severa:

  • Presencia de edema macular.
  • Neovascularización del iris, nervio óptico y/o en cualquier lugar de la retina.
  • Signos de retinopatía diabética no proliferativa severa (ver clasificación).
  • Hemorragias preretinales-vítreas.

Importancia de la Telemedicina

La Retinopatia Diabética reúne todas las características exigidas por la Organización Mundial de la Salud para establecer un programa de detección14:

  • es un problema de salud publica importante,
  • hay procedimientos diagnósticos adecuados que pueden identificarla,
  • existe un tratamiento efectivo.

El programa de detección consiste en un centro de adquisición cercano al domicilio del paciente, donde con una cámara no midriática se obtienen fotos digitales del fondo de ojo que se envían por internet a un centro de lectura donde un oftalmólogo entrenado realiza la evaluación correspondiente, diagnosticando el estadio de la retinopatía. Este sistema permite el diagnóstico precoz de la RD, de tal manera que se podría instaurar una vigilancia periódica, manteniendo a los pacientes bajo observación hasta que alcance el estadio clínico que requiera algún tipo de tratamiento.

Conducta a seguir luego del diagnóstico de retinopatía diabética

Se recomienda:

  1. Estadificar a la RD y al EMD de acuerdo a la clasificación internacional basada en los hallazgos clínicos propuesta por Wilkinson y cols.15 (Tabla 3-4).
  2. Fomentar el diálogo con el paciente con la intención de:
    • Explicar la evolución y posibles complicaciones relacionadas con su enfermedad;
    • Remarcar la importancia del estricto control de la diabetes y estimular el logro de los objetivos de glucemia (automonitoreo y A1c) y de no glucemia (índice de masa corporal, tensión arterial y lípidos);
    • Evaluar la presencia de otras complicaciones (nefropatía, cardiopatía, etc.);
    • Establecer el seguimiento según la conveniencia y la estadificación de la RD.

Tabla 3. Escala Internacional de Severidad Clínica de la RD.

Severidad de la Enfermedad Hallazgos observablescon oftalmoscopía  Conducta a seguir
 RD no aparente Sin anomalías. Control anual
 RD no proliferativa leve Sólo microaneurismas Control a los 6 meses para evaluar ritmo evolutivo. Luego anual.
 RD no proliferativa moderada Más que leve pero menos que severa Control a los 6 meses para evaluar ritmo evolutivo. Luego anual.
  RD no proliferativa

severa

Algunos de los siguientes:20 o más hemorragias intraretinales en cada uno de los 4 cuadrantes.Arrosariamiento venoso en dos o más cuadrantes

IRMA prominentes en 1 o más cuadrantes

Actuar*
 RD proliferativa Uno o más de los siguientes:NeovascularizaciónHemorragia prerretinal

Hemorragia vítrea

Actuar*

 (RD: retinopatía diabética; RDNP:retinopatía diabética no proliferativa, RDP: retinopatía diabética proliferativa; IRMA: Anormalidades Microvasculares Intrarretinianas)

Tabla 4. Escala Internacional de severidad clínica del edema macular diabético (EMD).15

Severidad de la Enfermedad Hallazgos observablescon oftalmoscopía Conducta a seguir
 EMD ausente Sin engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior Control según el grado de retinopatía
 EMD presente 

 

–          leve

–          moderado

–          grave

Engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior

Distante del centro de la mácula

Cerca del centro de la mácula

Afecta el centro de la mácula

Actuar*

* Instaurar el tratamiento correspondiente y continuar controles regulares. 

Edema Macular  (Figura 5)

Figura 5. Esquema de tratamiento para el EMCS

Fig. 6. Indicaciones de la panfotocoagulación y vitrectomía

Fig. 6. Indicaciones de la panfotocoagulación y vitrectomía

INFORMACION

  1. Se recomienda difundir a la población la siguiente información:
    • Uno de cada 10 argentinos puede padecer diabetes y no saberlo.
    • La diabetes puede afectar al ojo, causando retinopatía diabética y catarata. Ambas se detectan con el examen oftalmológico anual que debe incluir un fondo de ojo con pupila dilatada. Este examen hay que realizarlo, aunque el paciente note que ve bien, ya que en muchos casos la retinopatía no da síntomas hasta estadios avanzados.
    • “Todo paciente diabético debe realizarse un fondo de ojo una vez al año” es un mensaje corto, claro y fácil de entender para difundir en los medios masivos de comunicación y redes sociales.
    • La retinopatía diabética se puede prevenir y tratar exitosamente. Pero si no se diagnostica a tiempo puede ocasionar ceguera.
    • El médico oftalmólogo debe evaluar, clasificar y tratar al paciente con retinopatía diabética. El tratamiento ayuda a preservar visión útil.
    • El control metabólico (glucemia, hemoglobina glicosilada y lípidos) y de tensión arterial son esenciales para evitar el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética.
    • Es imprescindible la adecuada comunicación entre el médico oftalmólogo y los demás médicos tratantes.
    • La familia del paciente juega un rol central y debe estar adecuadamente informada de la enfermedad general y ocular, y de sus complicaciones potenciales.
  2. Las sociedades científicas y los líderes de opinión deben servir de intermediarios para llevar el siguiente mensaje a las personas que toman decisiones en salud.
    • La diabetes afecta al 10% de la población mayor de 20 años. En 20 años se espera un aumento del 60 % en el número de afectados en nuestra región.
    • Necesidad de detección: 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD.
    • Necesidad de tratamiento: 6% de la población diabética tienen amenazada su visión por RDP o edema macular.
    • Relacionar el costo de la diabetes con NO HACER NADA, es aproximadamente:
      • 50 veces más caro tratar a un paciente con retinopatía diabética que prevenir el daño,
      • 20 veces más barato tratarlo en forma temprana que tardía.

Las políticas públicas deben impulsar Programas Nacionales para la atención temprana de la Retinopatía Diabética capacitando al oftalmólogo de práctica general, diabetólogos, médicos de otras especialidades y agentes de salud en la detección de pacientes en riesgo.

Reference List

  1. Danaei G, Finucane MM, Lu Y et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011;378:31-40.
  2. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:311-321.
  3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. 2011. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. Ref Type: Online Source
  4. Escobedo J, Buitron LV, Velasco MF et al. High prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in urban Latin America: the CARMELA Study. Diabet Med 2009;26:864-871.
  5. Xie XW, Xu L, Jonas JB, Wang YX. Prevalence of diabetic retinopathy among subjects with known diabetes in China: the Beijing Eye Study. Eur J Ophthalmol 2009;19:91-99.
  6. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009: evolución de la epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles en Argentina.Estudio de corte transversal. Rev Argent Salud Pública 2[6], 34-41. 2011. Ref Type: Journal (Full)
  7. de Sereday MS, Gonzalez C, Giorgini D et al. Prevalence of diabetes, obesity, hypertension and hyperlipidemia in the central area of Argentina. Diabetes Metab 2004;30:335-339.
  8. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35:556-564.
  9. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of diabetic retinopathy. XIV. Ten-year incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1994;112:1217-1228.
  10. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XV. The long-term incidence of macular edema. Ophthalmology 1995;102:7-16.
  11. Klein R, Knudtson MD, Lee KE, Gangnon R, Klein BE. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XXII the twenty-five-year progression of retinopathy in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2008;115:1859-1868.
  12. Klein R, Knudtson MD, Lee KE, Gangnon R, Klein BE. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2009;116:497-503.
  13. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D, Allgrove J, Dahl-Jorgensen K. Microvascular and macrovascular complications associated with diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2009;10 Suppl 12:195-203.
  14. López Bastida J SPECLF. Revisión sistemática y análisis coste-efectividad del cribado de retinopatía diabética con retinógrafo no midriático de 45º mediante imágenes interpretadas por oftalmólogos frente a médicos de familia. 2008. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS ; 2006/11.  Ref Type: Serial (Book,Monograph)
  15. Wilkinson CP, Ferris FL, III, Klein RE et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-1682.

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