Prevención de Ceguera por Glaucoma: Elijamos un camino Relevamiento Nacional de Cirugías de Glaucoma en la República Argentina durante un año

Dra.Maria Angélica Moussalli
Médica opftalmóloga, Mn 80561
Especialista en Glaucoma, Especialista en Genética Ocular
Miembro Titular Asociación Argentina De Glaucoma ASAG
Médica de Planta del Hospital Italiano de Buenos Aires
maria.moussalli@hospitalitaliano.org.ar
www.asag.com.ar

Sabemos que el Glaucoma es la Primer causa de Ceguera en el Mundo no recuperable, sabemos también que las cifras de Glaucoma previstas para el año 2020 aumentarán, pero también sabemos que con herramientas sencillas podemos detectarlo

En la República Argentina , 42 millones de habitantes, hay una incidencia de 3.5% de enfermos por Glaucoma.

El sistema de salud es muy diverso y complejo, no existiendo un real seguro Nacional de Salud. El derecho a la salud es un punto a considerar en una enfermedad crónica como el Glaucoma que requiere un seguimiento cercano y permanente del paciente, el control con estudios, medicación crónica, laser y cirugía. Si bien este punto no es el objetivo real de este trabajo quisimos unificar e intercambiar criterios para el abordaje quirúrgico del mismo comprendiendo la diferente accesibilidad de cirujanos y pacientes a la misma a nivel país.

Objetivo: 

Realizamos este trabajo con un objetivo principal, el de exponer la cirugía de Glaucoma más frecuentemente realizada en nuestro país. Además de detallar las variaciones de las intervenciones quirúrgicas y preferencias, comúnmente utilizadas en cuanto a técnicas, suturas y el empleo de antimetabolitos y/ó agentes antifibróticos, en el último año.

Se describen los resultados quirúrgicos de la Cirugía de Glaucoma en nuestro medio. Finalmente se mencionan las características epidemiológicas de la población reunida

Materiales y Métodos:

Se realizó un estudio retrospectivo de Cirugías de glaucoma de diferentes cirujanos especialistas en nuestro país (RA) incluyendo a Capital Federal y Provincias del mismo. Previamente convocamos a participar en este proyecto mediante una carta, a todos los médicos oftalmólogos especialistas en Glaucoma interesados a través de la Asociación Argentina de Glaucoma – ASAG y del Consejo Argentino de Oftalmología-CAO. Enviamos a los interesados, una planilla Excel en donde cada uno debía completar datos de los pacientes, tipo de Cirugía de realizada,( Trabeculectomía, Esclerectomía Profunda no Penetrante, Dispositivos de Drenaje , cirugías Combinadas u otros tipos de procedimientos) ,la Presión intraocular(PIO) preoperatoria,la PIO postoperatoria a los 6m y al año. Grafico 1

En la misma planilla se registraron los datos de regulación de la PIO con ó sin medicación antiglaucomatosa.

Se incluyó la utilización de suturas aflojables, realización de suturolisis con laser y el uso de antimetabolitos y / ó agentes antifibróticos intraoperatorios y/ ó postoperatorios detallando cuáles, colocando como opciones Mitomicina C, 5 Fluorouracilo ( 5- FU ) u otros. FIG 1

Se analizaron los datos epidemiológicos de la población estudiada en cuanto a la edad y el sexo.

Se consideró éxito quirúrgico completo a la reducción de la PIO postoperatoria menor ó igual a 21mmHg sin medicación y parcial cuando la PIO se reguló con el uso de medicación.1-2 -3

Resultados:

En este estudio de relevamiento de cirugías participaron un total de 13 cirujanos especialistas en glaucoma de todo el país.

Se recogieron los datos de un total de 361 cirugías realizadas durante el período de 1 año: Junio 2011 a Junio 2012. Los datos epidemiológicos del total de la población operada arrojaron que el 51% fue de sexo femenino y la edad promedio de 65 años (35-90). FIG 2 

figure 2

FIG.2 Distribución por Sexo

La cirugía filtrante, Trabeculectomía, fue la más frecuentemente realizada (74,5%) seguida por los dispositivos de drenaje (Válvula de Ahmed) en un 10,5% de los casos operados. En un porcentaje menor le siguieron las cirugías combinadas (FacoTrabeculectomía) (8,3%), la Esclerectomía Profunda no penetrante (5,2%), la Ciclodiodofotocoagulación (1,2%) y la Iridectomía periférica (0,3%). FIG 3 

FIG3 : Distribución por Cirugías: n 365

FIG3 : Distribución por Cirugías: n 365

En todos los casos el dispositivo de Drenaje elegido fue el de Ahmed.

Las cirugías combinadas se realizaron por 2 vías separadas.

El colgajo conjuntival de preferencia fue el de base Fórnix en el 93% y el de base Limbo en el 7% de los cirujanos.

El 56% no utilizó antimetabolitos y el 44% de los cirujanos utilizó antimetabolitos y /ó agentes antifibróticos coadyuvantes, de los cuáles el 42,7% correspondió a la aplicación de Mitomicina C intraoperatoria, el 53,5% empleó 5-FU intra y postoperatorio y también se colocó con este mismo fin, el I gen r (matriz de colágeno) en el 3,8% de los casos.

El 25,5% realizó suturas aflojables. El dato de realización de suturolisis postoperatoria no se pudo constatar en la totalidad de los operados,por lo que se tomo como faltante de datos.

En cuanto a los resultados de control de la PIO, la PIO preoperatoria promedio con medicación máxima tolerada inmediata a la cirugía fue de 24.5 (22-52)mmHg. La PIO postoperatoria promedio a los 6m fue de 14.7 (10-20)mmHg y al año de la cirugía 15.32 (10 -22)mmHg. FIG 4  

Fig 4:Resultados

Fig 4:Resultados

El 64,5% reguló la PIO sin medicación adicional y el 35,50% requirió el uso de una ó más drogas para lograr la PIO Meta considerada por cada cirujano para cada paciente. Con respecto a la utilización de drogas postoperatorias, el 80% utilizó dos drogas con el fin de regular a la PIO Meta.

Conclusiones:

La Trabeculectomía (Cirugía Filtrante) es la cirugía de Glaucoma mayormente utilizada en nuestro país, Argentina.

Aunque se investigaron las variaciones de la técnica utilizada, la mayoría de los cirujanos eligió la realización del flap conjuntival con base en el Fórnix.

En raras oportunidades se optó por el cierre del flap escleral con suturas aflojables.

El uso de antimetabolitos y /ó agentes antifibróticos se eligió en el 44% de los casos y el 5-FU fue el mayormente elegido, ya sea en forma intraoperatoria como en inyecciones postoperatorias. Cabe destacar que los que lo utilizaron intraoperatoriamente 5-FU,aplicaron también inyecciones postoperatorias del mismo. Un observación interesante es que en las cirugías combinadas (Facotrabeculectomía) la utilización de Mitomicina C intraoperatoria pareciera mejorar el resultado postoperatorio de la misma.4

Los resultados en cuanto al tipo de cirugía elegida por nuestros especialistas coincide con las estadísticas de otros países difiriendo en el empleo de los agentes antifibróticos incluyendo a la Mitomicina C, dado que en general se elige el empleo de esta última.5

El 5-FU en inyecciones subconjuntivales postoperatorias fue el agente antifibrótico por el cual optó la mayoría para reducir el riesgo de fracaso de las ampollas en las Trabeculectomías.6

La mayoría de los pacientes regularon la PIO en un promedio objetivo bajo (15.32mmHg) al año de la cirugía. Podemos considerar que el resultado de la cirugía de Glaucoma en nuestro país fue exitoso.

La edad promedio de la población operada de glaucoma fue de 65,5 años y con leve preponderancia del sexo femenino.

La elección de la base en el Fórnix, podemos destacarlo como una simplificación en la técnica, con un abordaje que abrevia tiempo y reduce el encapsulamiento, no hallándose diferencias significativas con la técnica en Bases Limbo.7

Discusión

Para Disminuir la Cifra de Ceguera por Glaucoma, un camino es la detección precoz y el otro es el tratamiento adecuado.

Muchas veces , diría la mayoría, elegimos el tratamiento médico, a veces Laser depende del caso y el tratamiento quirúrgico lo dejamos para un último momento ¿por qué?.

Debemos cuestionarnos si es razonable que una persona se ponga gotas 30 años de su vida ó más, si la irritación y alteración inmunológica de la superficie conjuntival todos esos años es lo mejor y si la Presión intraocular está lo suficientemente controlada . Realmente no hace falta una técnica quirúrgica más simple que la Trabeculectomía , sin llegar a técnicas más complejas ó más costosas. El punto es indicarla a tiempo entendiendo que no es mágica y que muchas veces nuestros pacientes van a tener que muchas veces usar medicación otra vez.

Dejo la inquietud para realizar equipos de trabajo para entrenar en trabeculectomía , dentro de la Panamericana , es posible. Manos a la obra.

Bibliografía

  1. European Glaucoma Society rules: treatment principles and options 2007
  2. Palmberg P MDPHD.How clinical trial results are changing our thinking about target pressures. Current Opinion in Ophthalm.2002;13:85-88
  3. Al-Obeidan SA, Mousa A, Naseem A, Abu-Amero KK, Osman EA.,Efficacy and safety of non-penetrating deep sclerectomy surgery in Saudi patients with uncontrolled open angleglaucoma, Saudi Med J. 2013 Jan;34(1):54-61
  4. Casson RJ, Salmon JF,Combined surgery in the treatment of patients with cataract and primary open-angle glaucoma.J Cataract Refract Surg. 2001 Nov;27(11):1854-63
  5. Khaw PT, Chiang M, Shah P, Sii F, Lockwood A, Khalili A,Enhanced trabeculectomy: the Moorfields Safer Surgery System, Dev Ophthalmol. 2012;50:1-28.
  6. Shahid H, Salmon JF, Use of 5-Fluorouracil injections to reduce the risk of trabeculectomy bleb failure after cataract surgery, J Ocul Pharmacol Ther. 2010 Feb;26(1):119-23.
  7. Solus JF, Jampel HD, Tracey PA, Gilbert DL, Loyd TL, Jefferys JL, Quigley HA,Comparison of limbus-based and fornix-based trabeculectomy: success, bleb-related complications, and bleb morphology. Ophthalmology. 2012 Apr;119(4):703-11.

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